>>> 2003年第9期
如何区别传染性非典型肺炎与社区获得性肺炎（上）
作者：周 新 韩 伟
传染性非典型肺炎，也称严重急性呼吸综合征（SARS），是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道传染病。其临床表现主要有发热、咳嗽和呼吸困难，胸片上显示肺内炎症性阴影，易与一些普通的社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而造成诊治上的偏差。本文就常见CAP的临床特点作些介绍，以利于更好的防治SARS。
CAP又称医院外肺炎，是指在社区环境中机体受到微生物感染而发生的肺炎。引起肺炎的病原体很多，包括细菌、真菌、衣原体、病毒、寄生虫等，其中以各种细菌最常见。但近年来肺炎的病原体出现了一些变化，一些过去少见的病原体比例有所增加。统计显示，目前在CAP的病原体中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌所占的比例为30%～70%和8%～20%，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌分别占3%～12%和2%～9%，而肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌和呼吸道病毒约占5%～25%。
典型肺炎和非典型肺炎是对应的两个概念。由于肺炎链球菌是人类最常见并最早发现的肺炎病原体，人们将它的表现定义为典型肺炎的表现，以后陆续发现了多种导致相似表现的病原体。但在20世纪30年代末，Reimann首次报道了一组与传统的肺炎链球菌肺炎表现不同的肺炎病例，由于当时病原体未明，便应用“非典型肺炎”加以概括，用以与传统由肺炎链球菌引起的“典型肺炎”相区别。所以单单“非典型性肺炎”这个概念是早已有之。
目前认为，所谓“典型肺炎”是指临床表现类似肺炎链球菌肺炎的一组肺炎，约占CAP的50%～60%。它们多由细菌引起，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。 临床表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，部分病人可并发肺脓肿、脓胸，重者可出现休克。肺部查体可闻及湿口罗音。血常规检查白细胞增多。痰细菌培养可见细菌生长，少数患者血培养阳性。胸部X线检查表现为肺叶或肺段实变阴影，可伴有胸腔积液。选用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗有效，疗程为7～14天。绝大多数患者可治愈，但有慢性基础病者或重症肺炎者可因并发症而死亡，病死率约为5%～10%。
“非典型肺炎”，是一个进展的、开放的概念，是指由各种病原体引起的、临床表现与典型肺炎不同的肺炎（广义）。随着病原体的变迁，其在CAP中所占的比例逐年增高，目前约占CAP的40%～50%，自20世纪60年代发现了非典型肺炎的首个病原体——肺炎支原体后，科学家先后发现了许多可导致非典型肺炎表现的病原体。目前已知，广义非典型肺炎的病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、立克次体以及各种病毒、真菌，但以前两种病原体最为常见。而狭义的非典型肺炎概念中不包括病毒性肺炎和真菌性肺炎。下面就常见的非典型肺炎作一介绍。
支原体肺炎
支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺炎，约占CAP的15%。支原体是介于细菌与病毒之间大小的微生物，目前已发现8种类型，只有肺炎支原体对人致病。支原体肺炎主要由病人和携带者的飞沫经空气传播，多见于儿童和青年人群，但5岁以下儿童少见。秋冬季高发。好发于人口密集的机构，可造成小流行。
本病的临床特点为发病前有2～3周的潜伏期，起病隐匿缓慢，发病初期有乏力、头痛、咽痛、畏寒、发热、全身酸痛、恶心、食欲下降等症状。其中头痛显著，发热高低不一，可高达39℃。2～3天后出现明显的呼吸道症状，刺激性咳嗽、少痰或无痰， 夜间明显。病情一般轻微，但咳嗽可延至6周。部分患者可有耳痛或听力下降等表现，极少数重症患者可伴发中枢神经系统、血液系统和消化系统等其他系统表现，甚至死亡。胸部体检半数可闻及口罗音。血常规检查白细胞计数多正常。胸部X线检查表现为肺部可见斑片状浸润阴影，10%～15%发生少量胸腔积液。
本病用大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素等）和喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）等抗生素治疗有效，疗程2～3周。预后良好，绝大多数患者可治愈，少数重症患者可致死。
衣原体肺炎
衣原体肺炎，由衣原体引起的肺炎，约占社区获得性肺炎10%。衣原体是寄生于宿主细胞内的微生物，导致人类肺炎的种类包括肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体。衣原体肺炎由病人和携带者的飞沫经呼吸道传播，主要发生在学龄儿童。四季均可流行，常见散在性流行，也可引起暴发，流行时间可长达5～8个月。多数人感染衣原体后无明显表现。
① 衣原体肺炎 主要临床特点：潜伏期10～65天不等。起病缓慢，通常以咽痛、声音嘶哑和低热起病，数日后出现咳嗽，可持续3周以上。肺炎通常为轻型，少数老年患者较严重。体检常见异常呼吸音和鼻窦区压痛。血常规检查白细胞计数多数正常，血沉加快。胸部X线检查表现多为单侧节段性浸润阴影，可发展至双肺，广泛实变仅见于重症病人，少数出现胸腔积液。特异性抗体检查显示双份血清抗体效价升高4倍以上，或单次IgM≥1∶32或更高、或IgG≥1∶512或更高。治疗和预后同支原体肺炎。
② 鹦鹉热肺炎 临床特点为：潜伏期1～2周，有时长达4周。发病多潜隐，早期症状有乏力、肌痛、关节痛、畏寒、发热，体温可高达40℃。一周后出现咳嗽，伴少量黏痰或痰中带血。部分可出现恶心、腹痛、嗜睡、抽搐等症状。查体时可发现异常呼吸音甚至实变体征，伴相对缓脉。血常规检查白细胞计数正常或轻度增高。胸部X线检查为弥漫间质性改变，有时有粟粒样或明显实变阴影，可见少量胸腔积液。特异性抗体检查显示双份血清抗体效价升高4倍以上，或单次IgM≥1∶64或更高。
治疗衣原体肺炎用四环素和红霉素有效，疗程2～3周。多数患者可治愈，但感染后不一定产生免疫力，复发率较高。本病是一种人畜共患病，大多数是散发，但在与家禽和鸟类集市的经常接触者或有关的职业人群中可暴发流行。人体感染后，可持续带病原体长达10年之久，故应注意避免与感染的鸟禽和人接触。（未完，下期待续）
（周新教授每周四下午有专家门诊）