>>> 2003年第9期

你知道腰推滑脱症吗？

作者：梁　裕

　　
　　 在引起腰痛的许许多多原因中，有一种是相邻的腰椎在排列上出现的问题。
　　 我们知道，正常的情况下，腰椎从前面看是直的，而从侧面看，腰椎呈现一个向前的和谐的弧度。腰椎一共有5节，它们工整地排列，彼此对齐。而在某些情况下，腰椎之间出现了“错位”（这种错位往往是上位的腰椎向前滑移），我们把腰椎之间的这种移动和错位称为“腰椎滑脱”。
　　
　　常见病因
　　
　　 遗传因素 椎弓崩裂可能具有一定的遗传倾向。有些患者天生椎弓峡部就比较脆弱，因而特别容易断裂，加上青少年时期生长发育的加速，就促成了腰椎滑脱的发生。
　　 劳 损 某些运动项目，如体操、 举重和足球等，对腰椎椎弓峡部造成经常性的重复应力；此外，运动过程中腰椎的持续过伸动作也是一种不良的应力，这些因素的结合到最后会引起一侧和双侧的椎弓峡部断裂。
　　 退行性改变 腰椎的退行性改变会造成腰椎间隙的狭窄，椎间小关节发生不稳定和过度活动，对椎弓峡部的应力大大增加。
　　 其他如脑瘫等因素也是引起腰椎滑脱的可能原因。
　　 对于青少年，临床上最为多见的是由于腰椎骨上的某一部分（椎弓峡部）断裂所致，医学术语称“椎弓崩裂”（图1）。椎弓峡部在维持腰椎的正常排列上起着非常重要的作用，一旦出现了断裂，腰椎将不能承受正常的生理负荷（指正常生活中的行走坐卧），久而久之，就会出现滑移。而在成年人，腰椎滑脱的主要原因多是由于腰椎间盘的退变及相关的一系列病理、生理改变所致。若腰椎滑脱越来越严重，会造成对神经的压迫。
　　
　　主要症状
　　
　　 许多存在腰椎椎弓崩裂或腰椎滑脱的病人，尤其在早期，可能并没有明显的症状。
　　 腰部可有弥散性的疼痛，疼痛的性质类似肌肉的扭伤。
　　 可以出现下腰部的痉挛和僵硬，以及下肢后方的月国绳肌紧张，造成姿势和步态的改变。如果滑脱加重，就会造成神经的压迫和椎管的狭窄并引起症状，如下肢的放射性疼痛、不能持续行走（间歇性跛行）等。
　　
　　辅助检查
　　
　　 X线摄片。可以进行下腰椎的正位、侧位和左右45°斜位摄片。通过摄片，可以对滑脱的程度进行评估，并可以大致判断出腰椎滑脱的原因。在斜位X线片上，关节突和椎弓峡部构成一个奇妙的小狗图形，而椎弓峡部恰恰又构成了小狗的颈部。换言之，如果小狗的颈部出现了“项圈”，那么就提示发生了椎弓崩裂（图2）。
　　 如果腰椎滑脱后压迫了神经，这时应做CT和磁共振检查，以明确神经的受压程度和部位。
　　
　　合理治疗
　　
　　 腰椎滑脱一经明确诊断，应首先考虑保守治疗。运动员应停止训练，直到症状减轻或消失。可以应用非甾体类的消炎镇痛药物如布洛芬等来缓解疼痛。应用腰椎的支具，可以对腰椎的稳定性提供一定的补充。进行硬膜外的激素注射可以减轻局部的炎性反应，从而起到镇痛的目的。在症状改善后，可以逐渐重新开始活动。病人应在医生的指导下进行腰背部和腹肌的操练，以增强腰椎的稳定性，减少发生应力性骨折的可能性。
　　 应进行阶段性的X线摄片，以判断是否有滑脱的进一步加重。如果有滑脱的加重、或局部症状经过保守治疗无明显改善，应考虑手术治疗。
　　 一般说来，腰椎滑脱症的手术应包括两个主要内容。一是解除神经所受到的压迫；二是确保腰椎的稳定性。前者专业上称为减压，即要切除一部分压迫神经的骨性结构、增生的韧带、疤痕组织等，必要时还应切除突出的椎间盘。如此可以解除神经的压迫，同时也能减轻神经的炎性反应。从而缓解症状。但这一操作有时会进一步削弱腰椎的稳定性，所以应该对腰椎进行融合，以增进腰椎的稳定。
　　 那么，怎样进行腰椎的稳定手术呢？通常是从身体的其他部位（比如髂骨）取一些健康的骨头，移植到腰椎的局部，当这些移植的骨头愈合时，上下的腰椎就长到一起了，这就是所谓腰椎的融合。
　　 近年来，国内外学者发现，在腰椎上植入金属的内固定物，可以增进腰椎滑脱的疗效。植入内固定物后，可以使腰椎马上得到必要的稳定，减少卧床的时间。内固定器械的植入可以增加腰椎融合的机会。有报道认为，不用内固定的融合率为60%～70%，而应用内固定器械后，融合率提高到90%以上。在严重的腰椎滑脱病人，要改善神经症状和提高治疗的效果，有时需要对滑脱进行复位。金属内固定器械在多数情况下有助于对滑脱的复位和固定。所以金属内固定器械的出现，在某种程度上丰富了腰椎滑脱的手术治疗的手段，提高了疗效。当然，金属内固定物也是相应的问题，比如治疗的成本提高了，手术时间和手术创伤有所增加，有时还会出现一些与之相关的并发症，如内植物的断裂、松动等。所以，手术的方法有一定的适用范围，应该慎重对待。
　　（作者每周四下午有专家门诊）