>>> 2003年第9期
头痛 你能说清楚吗？
作者：李焰生
[编者按]头痛是很常见的症状，有时头痛病人占了神经科门诊病人的三分之一。可是很多病人对头痛症状的描述不清，而医生又不可能花很长的时间去仔细询问，导致诊断含糊、治疗无效，还花费了不少精力和费用。为此我们约请上上海第二医科大学附属仁济医院神经内科副主任李焰生副教授，请他谈谈如何正确描述头痛。
头痛有哪些病？
头痛是指眉毛、耳廓和后发际连线以上部位的疼痛。头痛是非常常见的症状，绝大多数的人在一生中都会有头痛的经历，比如偶尔在感冒和发热时有头痛。另外有些人则经常有头痛，表现为一阵一阵的头痛或持续的头痛，医学上分别称为发作性和持续性头痛。
就头痛和疾病的关系而言，少数的头痛只是其他疾病的表现之一，见于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统的感染等情况，也见于眼科、口腔科、耳鼻喉科疾病或全身性疾病，医学上统称为继发性头痛。多数的头痛则是经常发作的头痛或持续的头痛，不伴有其他情况，称为原发性头痛。原发性头痛是一组疾病，常见的类型有偏头痛和紧张型头痛，少见的头痛疾病类型有丛集性头痛、慢性每日头痛和药物性头痛等。虽然原发性头痛性质属良性，即不会导致严重残废或影响生命，但由于反复发作和治疗效果差，常导致病人的生活质量降低以及大量精力和费用的浪费。原发性头痛占了神经科门诊的头痛病人的绝大多数。
为什么要说清自己的头痛？
由于绝大多数的门诊头痛病人是患原发性头痛，除了单纯的头痛外，不伴有其他的异常，医生的检查和其他的辅助检查也多正常，因而正确的诊断完全依赖于对头痛症状的描述。许多病人对此缺乏认识，不会将自己的头痛情况跟医生讲清楚，而有些医生又不善于或没有足够的时间去仔细询问，导致诊断不正确和治疗无效。我们在门诊和急诊中经常遇到两种错误的情况，一种是病人头痛厉害，只想医生快点给药止痛，没耐心或不愿意回答医生的各种询问。另一种是对平时的头痛不在乎，而一旦头痛剧烈又担心是不是脑子里面长了肿瘤，急于要求医生开CT等检查以排除肿瘤的可能。这样不仅耽误了及时的诊治，而且增加了不必要的检查费用，有时还会因自己的要求与医生的诊治思路矛盾而发生医患冲突。
怎样描述头痛？
为了正确地诊断头痛，通常医生要围绕头痛的表现询问一些主要的问题，包括头痛的部位、性质、伴随症状、病史长短、发作频率、头痛持续时间、遗传史、诱因，以及服用药物的情况等。为了配合医生的询问和在门诊有限的时间内把头痛描述清楚，建议病人在就医前先将自己的头痛情况从五个方面做个整理：
头痛部位 头痛部位与头痛类型有关。偏头痛多为部位不固定的半边头痛，或是某一部位的疼痛，而紧张型头痛则多为整个头痛或是双侧后枕部、前额部的头痛。如果两者皆有，则要区分到底哪一部位的头痛更多。出现始终固定于一个部位的头痛要及早就医。
头痛性质和程度 不同类型的头痛有不同的头痛性质，要注意仔细体会疼痛的性质，说清楚自己的头痛到底像什么样。偏头痛的疼痛多为跳痛或血管搏动样疼痛。短暂的刀割样、触电样或剧烈抽痛主要见于神经痛，如三叉神经痛和枕大神经痛。紧张型头痛的疼痛多为胀痛、压迫样痛或箍痛，也可是头上束带感或昏沉沉的感觉。有些病人有不正确的认识，以为只有明显的疼痛才是头痛，而胀痛和昏沉沉的感觉不算是头痛，只认为是头昏或头晕，告诉医生自己是头昏而不是头痛，如果医生未能仔细询问，就会错误诊断。因此，在告诉医生病史时，最好把自己的感觉讲清楚，不要自己当医生、自己下诊断。
对于疼痛的轻重，可以用种简单的打分法评估，比如0分指完全没有痛，10分指最痛，那么偏头痛的头痛程度通常在6分以上，而紧张型头痛则多为3～5分。
时间 第一，说清自己的头痛有多长时间。不少病人已有头痛很多年，从青少年起就有，只是因为发作的少或轻而忽略，甚至回忆不起。偏头痛病人通常头痛病史长，到老年后才有偏头痛的情况很少。紧张型头痛多病史不长。第二，每次头痛持续多长时间。偏头痛的头痛时间一般较固定，持续4小时至3天，而紧张型头痛则持续时间不等，可从半小时至7天。丛集性头痛的疼痛有特点，在每天固定的时间内发作，持续时间也基本固定。第三，发作频率，即多长时间发作一次。如果头痛发作频率不等，则应告诉医生一般多长时间发一次，间隔时间最长和最短大概是多少。了解发作频率对于是否要进行预防性治疗很重要。
伴随症状 偏头痛发作时多伴有恶心、呕吐、怕光和怕声，也可有注意力不集中和烦躁等情况，活动会加重头痛，病人多希望在安静的环境下休息，有时小睡片刻就可缓解头痛。少数偏头痛病人为经典型偏头痛，在头痛发作前有眼前闪光或视物不清的表现。紧张型头痛则基本没有以上症状，不会因活动而加重头痛，相反可能因注意转移而减轻头痛。有些紧张型头痛病人有后枕和颈部的疼痛，按摩后缓解。丛集性头痛则基本有一侧眼球充血、流眼泪、鼻塞等症状。
其他 半数以上的偏头痛病人的亲属（父母、同胞或子女）也有经常的头痛，感冒、月经期前后、饮酒和睡眠不规则等情况会诱发头痛。紧张型头痛病人多有长期低头工作、生活或工作压力大、精神紧张、睡眠不好等情况。长期靠服止痛片止痛的病人，更要把平时服用的药物种类和剂量告诉医生，以利诊治。
“说清”头痛就能治好头痛吗？
虽然现代医学的发展已经能够很好地诊断和治疗各种头痛，但还是有近半数的头痛病人的头痛未能得到有效治疗，其原因有多种。首先，由于科普教育的不够，不少病人认识不正确，因为家人和自己有长期的头痛且吃吃止痛片就好了，故认为头痛既治不好也不算是什么病，始终没有得到正确的诊断和治疗。其次，由于没有把头痛的情况向医生讲清或是诊断和治疗不正确，花费了很多钱进行了大量不必要的检查和服用许多药物仍然无效，丧失了信心。我们在门诊就遇到不少病人，头痛已有很多年，也吃了许多药，特别是些所谓“活血化瘀”的药，但却说不清楚自己头痛的性质和伴随症状，经过仔细询问病史后才真正明确了诊断，调整治疗后头痛很快得到控制。因此，只有说清自己的头痛，才能使诊断明确，也才能得到有效的治疗。（下期刊发《头痛的药物选择》）
（作者每周三上午在上海浦东东方路1630号仁济医院东院有专家门诊）