>>> 2003年第10期

胰岛素和口服降糖药的应用

作者：刘志民

　　
　　胰岛素的研制及应用
　　
　　1921年多伦多大学Banting 医生、Macleod 教授等从狗的胰腺中提取了胰岛素，开创了糖尿病治疗的新纪元，并因此获得了1923年的诺贝尔奖。但由于动物胰岛素易产生免疫反应及胰岛素抵抗，人胰岛素的生产提上了议事日程。1963年Mirdky等从人的尸体胰腺中提取了胰岛素，1974 年Sieber等从氨基酸化学合成了胰岛素，1979～1981年Goeddel等及 Chance等通过DNA生物技术合成了胰岛素。
　　目前临床上应用的胰岛素类药物正朝着安全、起效快、使用方便的方向发展。品种已有很多：正规（速效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素（包括诺和灵30R和诺和灵50R），规格、品种齐备。胰岛素类似物的研制开发挽救了1型糖尿病病人和有急性并发症病人的生命，使病人寿命得以延长。
　　
　　口服降糖药的应用
　　
　　口服降糖药应用于临床已有半个多世纪的时间，是目前多数2型糖尿病患者乐于接受的治疗方式。由于降糖药物的发现和应用，使糖尿病得到及时控制，延长了患者的寿命，减少了并发症的发生发展。
　　磺酰脲药物是目前国内外广泛应用的口服降糖药，从1956年发现甲苯磺丁脲至今已由第一代发展到第二代，第一代氯磺丙脲因易致肝损害和持久的严重低血糖，现已弃用，而甲苯磺丁脲仍在用。第二代有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。第二代的降血糖活性较第一代大数十倍至上百倍，口服吸收快，作用强，且引发低血糖、粒细胞减少以及心血管不良反应几率小。1995年上市的格列美脲相对于其他的第二代药物优点更为突出，此药兼有胰岛素增敏作用。
　　双胍类口服降血糖药主要有二甲双胍、苯乙双胍。其主要是通过加强胰岛素对周围组织的敏感性，增加外围组织对葡萄糖的摄取和氧化以利于葡萄糖的利用，减少糖原异生，从而减少肝糖输出，也有一定的减少肠道葡萄糖吸收、促进无氧糖酵解作用。故最适用于胰岛素抵抗综合征和肥胖的糖尿病病人，此类药物不影响胰岛素分泌，且需要胰岛素的存在才能发挥作用。乳酸性酸中毒是双胍类药物主要的潜在不良反应，苯乙双胍和丁双胍就是由于这种严重的不良反应而在国外停止应用。
　　餐时血糖调节剂可以促进胰岛素的生理分泌，对降低餐后血糖有明显疗效，不在体内蓄积，引起的低血糖极少见，与磺酰脲类药物相比具有更快、更短时的降血糖作用，尤其适用于饮食不规则或漏餐的患者，药物包括瑞格列奈、纳格列奈等。
　　α-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物有阿卡波糖（拜唐苹）、米格列醇、伏格列波糖等。阿卡波糖对易发生夜间低血糖患者更为有益。因阿卡波糖不被胃肠道吸收，不会出现全身性不良反应，主要副作用是胃肠道反应。米格列醇对胃肠道的作用类似于阿卡波糖，但吸收更完全。伏格列波糖对肠道的麦芽糖酶、蔗糖酶抑制作用较阿卡波糖强，而对α-淀粉酶对碳水化物的消化抑制作用很小，对α-葡萄糖苷酶抑制作用强，口服后胃肠道反应发生率较低。α-葡萄糖苷酶抑制剂适用单纯饮食控制的2型糖尿病患者，与磺酰脲类、双胍类联合应用治疗2型糖尿病患者不会引起体重增加和低血糖。1型糖尿病患者在用胰岛素治疗时加用该类药物，改善血糖控制，使每天胰岛素需要量减少。
　　噻唑烷二酮类药物是近年来新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂。由于能改善胰岛素抵抗，纠正糖和脂质代谢异常，并能改善高糖毒性，且治疗时不会出现低血糖而受人注目。临床研究显示噻唑烷二酮类抗糖尿病药尚有降低尿中白蛋白含量、降压和降脂作用，且可联合用药，有较好的耐受性。此类药物包括曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮、环格列酮等。曲格列酮由于对肝脏的损害而被美国食品与药品管理局（FDA）禁用。罗格列酮是作用最强的噻唑烷二酮衍生物，具有高疗效、剂量低、毒性低的优点。吡格列酮每天用药一次，不需与食物同服，有良好的脂溶性，且安全有效。
　　（作者每周一上午有专家门诊）