>>> 2003年第10期

偏头痛的药物治疗

作者：李焰生

　　
　　在上期的《治好头痛的关键是说清头痛》中，我们谈到绝大多数的头痛是原发性头痛，主要有偏头痛和紧张型头痛。这里，我们先讨论有关偏头痛的药物治疗问题。
　　偏头痛的药物治疗可以分为两部分，一种是急性止痛治疗，只在头痛发作时使用，迅速控制疼痛、恶心呕吐及其他症状；另一种是预防治疗，不管是否有头痛发作均可使用，目的是减少发作频率和疼痛程度。
　　
　　急性止痛治疗
　　
　　急性止痛治疗包括非特异性止痛剂治疗和偏头痛特异性药物治疗。
　　非特异性止痛剂 有阿司匹林、非甾体类抗炎药（布洛芬、优布芬、芬必得等）、乙酰氨基酚（百服咛、泰诺林、必理痛、扑热息痛等）和双氯灭酸等，有时还将这些药与咖啡因、可待因等药混合制成复方制剂（加合百服咛、APC、撒利痛等）以增加疗效。这些药物价廉、作用明确，有些已属于非处方药，安全性好，主要用于治疗轻度至中度的头痛，大多数头痛病人用药后可以有效地控制疼痛。一般疼痛时服用1 ～2片，每周不超过2～3次，没有特别的副作用。但是，长期大量使用则可能引起肾功能损害（发生率约为4%）、胃肠道溃疡（发生率4%）和反跳性头痛，有肾功能损害和胃肠道溃疡者应少用或不用。
　　偏头痛特异性药物 主要有两类。麦角胺类（酒石酸麦角胺和二氢麦角胺）和5-羟色胺受体激动剂（又称为曲坦类药，国内有英明格和佐米格），它们的抗偏头痛作用强，适合于头痛剧烈或对非特异性止痛剂治疗效果差的病人。这些药物主要不良反应是长期大量使用容易出现严重的副作用，也容易产生反跳性头痛。曲坦类药价格昂贵，有心血管疾病者禁用或慎用。
　　非特异性止痛剂和偏头痛特异性药物在头痛刚刚发作时使用比头痛严重时才服用效果更好。有呕吐时，肌肉或静脉注射比口服有效。不同病人间以及同一病人的不同发作间疼痛程度和对止痛治疗的反应差别大，因此要注意个体化用药。对一种药无效或原先有效后来无效，均应及时调整药物，不能仅仅依靠增加剂量或增加服药次数来解决。
　　其他急性治疗主要是镇静安定药物和止吐剂。安定类药物口服或肌肉注射可以减轻头痛的反应、诱导睡眠，很多病人在发作时安静地休息片刻都可以达到缓解或终止头痛。止吐剂（吗丁啉或胃复安）可以促进止痛剂的吸收和起效，同时缓解恶心、呕吐等消化道症状。个别病人只用止吐剂也能控制头痛发作。
　　
　　预防治疗
　　
　　偏头痛预防治疗适合以下情况：发作频率增加，每月超过2次；发作时症状严重，持续时间长，每月超过3～4天；对止痛剂治疗反应差或有止痛剂治疗禁忌证；头痛时出现严重的偏头痛并发症。
　　目前有明确的证据可有效预防偏头痛的药物包括：①β受体阻断剂，如心得安、噻吗心安和阿替洛尔等，预防偏头痛效果好，但所需剂量较大，不少病人难以忍受。有哮喘、低血压、心衰、房室传导阻滞、糖尿病者禁用或慎用；②钙通道拮抗剂，为临床最常用的预防药，以西比灵（氟桂嗪）为代表，效果优于尼莫地平和维拉帕米等其他钙通道拮抗剂。主要不良反应是嗜睡和体重增加，但对同时有睡眠障碍者合适；③抗癫痫药，如丙戊酸和妥泰，预防偏头痛的效果与心得安和西比灵相似。注意丙戊酸有体重增加、秃发、肝功能损害等副作用，也可能有致畸作用；④抗抑郁剂，以阿米替林的效果最好，多虑平、氯丙咪嗪、选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（百优解、赛乐特等）等抗抑郁剂的效果不及阿米替林，对伴有抑郁的病人特别适合。主要不良反应是口干、便秘和体重增加，有青光眼、前列腺肥大、心率失常者禁用或慎用；⑤5-羟色胺拮抗剂，苯噻啶，曾被长期用为预防药，但副作用大（嗜睡、体重增加），现已基本不再被作为一线的预防药；⑥其他治疗，如大剂量维生素 B12和中药等，虽然这些治疗早已被临床长期使用，但多缺乏客观、严谨的疗效评估，科学性有待提高。而且，其中的某些治疗费用并不便宜。
　　使用偏头痛预防治疗要注意以下原则：因人而异、利弊权衡，依照病人的个体情况和不良反应选择最合适的治疗药物；从小剂量开始，逐渐增大剂量；病人要做头痛发作日记，以利于评估预防治疗疗效；避免在使用预防药物的同时大量使用止痛剂；预防治疗疗程2～6月；对疗效不佳者要注意重新考虑诊断和伴随疾病；使用一种药物预防无效，可选择另一种药物或多种药物合用。