>>> 2003年第10期

如何理解抗痴呆药物的疗效

作者：郭起浩

　　
　　近年来多次流行病学调查发现，在55岁以上老年人口中痴呆患者占3%左右，常见的病因有阿尔茨海默病、脑血管意外（脑卒中）、颅内肿瘤、中毒性疾病，如慢性酒精中毒、长期的高血压和糖尿病、久治不愈的癫痫与精神疾病等。其中以阿尔茨海默病最为常见，占总数的一半以上。
　　阿尔茨海默病俗称老年性痴呆，以往对其自然病程有过大量细致的观察研究，典型的病程发展的主要表现是：以近时记忆损害作为首发症状，这时常常只有家庭成员注意到。随着记忆障碍加重，患者对时间和地点定向先后缺损，可伴随出现失语、命名不能、计算不能，迫使患者离开工作岗位、放弃家庭财务管理。接着出现的失用和视觉空间定向障碍，使患者容易迷路。步态障碍将变得明显，表现为短、慢、曳足而行，歪曲姿势，宽基步态和起步困难。在晚期，以往的社交风采已经荡然无存，可出现幻觉或妄想等精神病症状，有些病例有抽搐。终末期表现为自闭、二便失禁、卧床不起，死亡一般出现在症状开始后5～10年。
　　目前，能有效改善痴呆患者智力的药物有许多种类，最常用的是乙酰胆碱酯酶抑制剂，如双益平。绝大多数轻度患者服药后反映效果不错，但有部分中-重度痴呆患者的家属认为效果不够好。这个时候，作为临床医生，我总要解释如何判断抗痴呆药物的疗效问题。
　　在我们的一般印象中，治疗有效就是把毛病治好了，比如高血压和糖尿病患者的血压和血糖控制了，炎症患者的高烧消退了，便秘患者的大便通畅了。但痴呆患者，尤其是最为常见的阿尔茨海默病，呈进行性恶化的病程，目前认为是不可逆转的疾病，所以，以下两种情况也应该被认为治疗有效。
　　一种是不服药或服安慰剂的患者一年前后恶化30%（智力量表从70分减退到50 分），而采用抗痴呆药物治疗的患者恶化10%（智力量表从70分减退到65分），尽管治疗组在用药一年后症状非但没有明显改善，而且有稍许恶化，但与不服药或服安慰剂对照组的严重恶化相比，治疗使恶化减慢了、病程延缓了、预期寿命延长了，这就应该被认为是有效的。
　　另一种是假设某患者从发病到去世生存了5年，不服药或服安慰剂的患者经历了2年轻度（日常生活能部分自理）、3年重度（生活不能自理，需要家属安排专人照料），而抗痴呆药物治疗的患者寿命延长不明显，也是生存5年，但表现为3年轻度、2年重度，也就是说，患者的生活质量比较好的生命时段相对延长了。总体上说，家属照料的精神和经济负担有所减轻，这也应该被认为是治疗有效的。当然，要达到这种治疗效果，早期就诊、早期治疗才谈得上。如果患者就诊时已经是重度，就谈不上延长轻度病程的时间，这也是为什么轻度患者容易取得疗效的原因。
　　从成本-疗效关系分析，用药的费用低于家庭照料和护理的费用就是值得的。但实际治疗过程要比以上描述还要复杂，因为随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证明，有效的药物是从大组病例中统计归纳出来的，落实到具体患者，未必都有良效。再说，痴呆的病因多达80余种，不同病因的患者其发病机理不同，没有灵丹妙药可以包治百病。
　　总之，我们现在临床上所用抗痴呆药物都已经证明其有效性，这与琳琅满目、被宣传得天花乱坠的保健品显然有区别。后者也许效果也不错，但经过严格的临床试验的不多。临床医生不仅要选择那些经过严格临床对照试验证明有效的药物，而且要尽力识别可逆的病因，针对不同的病因作对症处理。当然，老年性痴呆治疗总体上还是不尽人意，鉴于痴呆往往给患者家属带来非常严重的精神和经济负担，我们理解患者家属的抱怨，殷切期待更有效的药物早日问世。
　　（作者每周五下午有"老年记忆障碍"专病门诊）