>>> 2003年第11期
正确认识癫痫
作者：李焰生
人类对癫痫的认识已有3000余年，早期人们误以为是由于“神灵”或“鬼怪”所引起。随着现代医学的发展，人们才逐渐认识到癫痫实际上是脑神经元异常电活动的反映，并不是超自然的作用。在对癫痫的认识过程中，几个事件起了重要的发展推动作用。首先，1929年发明了脑电图，实现了癫痫的电生理诊断，这是划时代的贡献，并且至今仍是诊断癫痫的最重要手段。其次，上世纪30年代、70年代和90年代分别诞生了老的、传统的和新的抗癫痫药，使癫痫的治疗取得了极大的成功。
癫痫有哪些表现和类型？
理论上讲，由于癫痫是由脑内神经元的异常电活动所致，因此癫痫的表现可以千姿百态、各式各样。但从临床上看，还是有一些规律性的。医生常常根据痫灶（发生异常电活动的神经元所在的部位）在脑内的部位和发作时的临床表现将癫痫分为两大类：
（1）全面性发作是双侧大脑半球内多个痫灶发放导致意识障碍和肌肉抽搐，包括大发作、小发作和肌阵挛癫痫等。大发作最为人们熟悉，也称为“羊癫疯”，表现为突然意识丧失、喊叫、跌倒、双眼上翻、口吐白沫、口角歪斜、四肢先伸直再反复抽动，可有口舌咬破和尿失禁，整个过程持续数分钟，抽搐停止后病人逐渐意识恢复，可有头昏、头痛和神志恍惚。病人对发作完全不能回忆。小发作在医学上称为失神发作，多见于儿童，表现为突然停止正在进行的活动，双眼发楞，甚至手持物体坠落，持续数秒，发作后不能回忆。
（2）部分性发作由脑内某些部位的神经元异常放电引起，导致痫灶所在部位的神经功能障碍。如痫灶位于负责运动的额叶运动皮层，发作时就表现为口眼歪斜和一侧肢体抽搐；而当痫灶位于负责身体感觉的顶叶感觉皮层时，发作时则表现为偏身的感觉异常。精神运动性癫痫，也称颞叶癫痫，痫灶位于负责人类精神和情感活动的颞叶，发作时出现神志恍惚、不认人、不认路、行为异常，很像是个精神病患者，也可伴有肢体无目的的摸索样活动（自动症）和肢体抽搐。根据发作时有无意识丧失，又可将部分性发作分为单纯部分性发作（发作时无意识丧失）和复杂部分性发作（发作时有意识丧失，主要见于颞叶癫痫）。如果先为意识清楚的部分性发作，随后意识丧失并有全身抽搐，则称为部分性发作继发全面性发作。
癫痫可以是其他病变（脑发育不全、脑炎、肿瘤、脑外伤、代谢障碍等）的表现之一，称为继发性癫痫，见于各个年龄的人群，多表现为部分性发作。如果是由不明的原因引起，且癫痫发作是最主要的临床表现，则称为原发性癫痫，主要见于儿童，全面性发作多见。
癫痫诊断的重要性有哪些？
反复出现典型的大发作，再有脑电图检查发现有痫性放电，则癫痫诊断无疑。然而有些癫痫的表现不典型，不易发现，容易漏诊和误诊。如有些癫痫仅仅在熟睡后发生，发作后病人不能回忆，可能长期不被发现。再如有些儿童的小发作，持续时间很短，常被家长或老师误认为是注意力不集中或“发呆”，也常常不能得到及时诊断。另一方面，有些发作性症状或非癫痫性惊厥又常常会被误诊断为癫痫，如儿童偏头痛的发作性头痛和腹痛、老年偏头痛的发作性眩晕、低血钙引起的抽搐、三叉神经痛、抽动症以及歇斯底里发作等。
其实，癫痫诊断更重要的意义在于了解病因和明确发作类型。前面已经提到癫痫的表现多样，而不同类型的发作又对不同的抗癫痫药有不同的反应。有时因用药不恰当，不仅不能控制发作，反而会加重发作（如用卡马西平治疗失神发作和肌阵挛发作），因此正确的诊断和发作类型明确是保证治疗有效的前提。对于中老年时期发生的癫痫和部分性发作，要尽可能做神经系统CT或MRI检查以排除肿瘤等情况。
癫痫有哪些危害？
癫痫发作，尤其是长期治疗无效发作频繁的癫痫，对病人、家庭和社会有极大的危害。（1）反复发作，病人的神经精神功能受到很大的损害，表现为智能低下和发育迟缓，精神障碍，人格异常和躯体运动功能差。（2）癫痫病人的猝死率是正常人群的数十倍。（3）长期服用抗癫痫药对中枢神经系统和全身有副作用。（4）病人智能低下和学习能力差，使得他们较少获得良好的教育，工作能力差和失业率高。（5）以上种种原因导致病人悲观，自卑感强烈，家庭、学校和社会容易对之产生歧视。（6）长期服药和创造财富的能力差，从总体上增加了家庭和社会的经济负担。
目前治疗癫痫有什么办法？
总体上对癫痫的治疗包括三方面：药物、手术和其他。
药物治疗仍是癫痫的首选治疗方法，所用药物有传统的抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠）、新的抗癫痫药（托吡脂、拉莫三嗪等）、老的抗癫痫药（苯巴比妥）以及安定类药。上世纪90年代上市的新抗癫痫药疗效好、安全，可使半数的用传统抗癫痫药治疗无效的病人得以控制。
手术治疗方法多种，包括痫灶切除术、颞叶切除和迷走神经刺激等，各有利弊，重要的是应根据病人的具体情况选择恰当的方法。
其他治疗方法多样，如规则的生活作息，避免诱因（有些人在饮酒、下棋、玩牌、玩电脑游戏时才发作）等。
各种发作类型的药物选择
不同抗癫痫药对不同发作类型的疗效不同。临床上常用的方法是：（1）全面性发作，首选丙戊酸和苯妥英钠，次选卡马西平或新抗癫痫药。（2）小发作，选用丙戊酸或新抗癫痫药。（3）部分性发作，首选卡马西平，次选丙戊酸、苯妥英钠和新抗癫痫药。（4）肌阵挛癫痫，选用丙戊酸、安定或新抗癫痫药。
为什么要正规治疗？
大量的临床证据表明，约60%～70%的病人可以通过一种抗癫痫药得以控制，加用其他药或新的抗癫痫药可使半数余下病人的病情得以控制。
影响治疗效果的因素中除与疾病本身有关外，主要是不正规用药。不正规用药的表现和害处是：（1）未按发作类型用药，上面已介绍了不同的发作类型对不同的药有不同的反应，有些病人由于自身或医生的原因，不按发作类型选药，导致疾病不能有效控制，甚至发作加重。（2）服药不正规，经常忘记服药，导致血中药物浓度不稳定，疗效差。（3）担心长期用西药有副作用，误以为中药没有副作用，停止正规治疗，改用中成药。癫痫治疗的一个重要原则是单药治疗，尽量减少因合并用药导致的药物相互作用（如对肝酶的诱导）和副作用增加。其实，绝大多数的所谓能抗癫痫的中药，其疗效极其有限，市场上不少打着天然中药旗号的抗癫痫中成药都被化验发现含有非天然的西药成分，这不仅使治疗费用昂贵和副作用大，而且其中所含的多种西药会因诱导肝酶和加重发作而影响疗效。笔者想强调的是，正规治疗和不轻信所谓的无害中成药是保证疗效的关键。（下期刊发《癫痫的药物选择》）
（作者每周三上午在上海浦东新区东方路1630号仁济医院东院有专家门诊）