>>> 2003年第12期
避免中风瘫痪的最有效方法
作者：王寿臣
现在，我国脑血管疾病的发病率非但没有下降，反而有增多的趋势，形势很严峻。我国中风的发病率男性约为89.6～314/10万，女性约为76.7～212.2/10万，而中风的死亡率约是急性心梗的4～6倍。
记者：死亡率高的原因是什么？
张茁：初步结论是，很多病人之所以不能溶栓，很重要的一个原因是不能在6小时之内到达医院就医，结果导致较高的卒中死亡率和致残率。通过调查，我们还发现这样的严重状况：绝大部分病人是通过家属送到医院来的，只有一小部分是通过120或999送来的。通过家属送来的病人离发病时间往往已经超过6小时了，而由120和999送来的病人大多不到6小时。
记者：“6小时之内”和“6小时之外”对脑卒中患者有什么重要意义？
张茁：一旦发生急性脑血管病，我们要求病人一定要在发病6小时以内到医院采取溶栓治疗，这样的效果是很好的。但由于老百姓没有这方面的知识，导致很多病人都是在发病6小时之后才被送到医院。发病超过6小时以后，基本上是没有什么有效的办法治疗了。不仅在我国，就是在西方发达国家也是这样。这是因为脑细胞有一个特点，它在完全缺氧的状态下仅8分钟就会坏死，也就是说功能不可逆了。人的脑子不是只由一根血管来支配供血的，当主要血管堵塞后，由它支配的核心部分肯定会坏死。但是，周围还有许多小血管会给周边的脑细胞供血。虽然供血仍不够，但脑细胞还不至于马上坏死，这时就会在坏死核心的周围形成一个区域，医学上叫“缺血半暗带”（缺血半暗带内的脑细胞还没有死，但已经没有功能了）。这种仍然存活但无功能状态的现象，能维持多长时间取决于能否尽快给予干预。一般而言，这个时间为6小时。如果能很快地解决其血液供应，那么半暗带的范围就会越来越小，恢复成正常细胞。若采取措施不当，或不及时或根本就没有采取措施，那么半暗带的范围也会越来越小，梗塞的区域就会越来越大。若时间再长一些，当缺血半暗带已经消失后，再用溶栓药物突然打通血管，就会造成缺血坏死部位的大出血。
实际上对于脑血管病病人，我们能做的工作就是抢救病人的缺血半暗带，但这要求病人得知道脑血管疾病是一种急症。可能当病人刚有点感觉不能动的时候，就已经出现梗塞了，已经有缺血半暗带存在了，如果没有及时采取措施，那么梗塞区域就会越来越大，最后导致全身瘫痪。这也就是为什么要在“卒中单元”中加入社会工作者，对病人及其家属进行健康知识教育的主要原因。
记者：“卒中单元”什么意思？溶栓疗法效果如何？
张茁：“卒中单元”是一种卒中的治疗模式。得了脑卒中的病人进入卒中单元后，由各方面人员对病人进行评估，包括由神经科医生来决定用什么药物，由康复师决定病人应该做什么康复训练，由语言训练师制定病人的语言训练计划，由理疗师进行适当理疗等等。此外，还有社会工作者定期对病人及其家属开展卒中的预防和防止复发的健康知识讲座。这一方法被认为是目前治疗脑血管疾病最有效的方法。
据医学统计，溶栓是治疗急性脑梗塞仅次于卒中单元的最有效的方法。事实上，卒中单元是建立在溶栓治疗的基础上。根据1994年以来大量组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）动脉或静脉溶栓治疗缺血性脑梗塞统计分析，溶栓被视为当前最有效的治疗急性脑梗塞的方法。
记者：溶栓治疗要在6小时之内这样的急救措施，一般的县级医院的医生也都知道吗？
张茁：通过这几年溶栓治疗的研究和临床科研的进行，包括“九五”攻关和“十五”攻关都有溶栓的课题，可以这么说，所有县级和县级以上医院的医务人员都知道溶栓治疗是个很有效的方法，而“6小时”这个时间大概念也已经基本清楚了。当然，可能有些医院由于缺乏足够的医疗条件，溶栓治疗暂时做不了，但起码这个治疗方法应该是知道的。目前，全国的三甲医院几乎都可以做溶栓治疗。
记者：三甲医院和县级医院在进行溶栓治疗用药上有不同吗？
张茁：三甲医院和县级医院的溶栓治疗是有一个标准的。包括什么时候用药，剂量是多少，用药前应该做哪些检查，有哪些问题的病人不能溶栓等等都有标准。
记者：如何减少脑卒中的发病率和死亡率？
张茁：几次调查给了我们不少启示。第一，要尽快建立999、120快速救援系统。对患有高血压、心脏病、糖尿病等属于脑卒中的高危人群，要通过计算机建档，然后给他们一套可以通过GPRS定位的电子呼叫系统，并配备一些电子监视设备。这样，病人发病时我们就可以及时了解到病情和病人的位置。比如当病人的血压达到某一个高度时电子设备会自动报警。第二，从普遍意义上来说，溶栓并不是治疗急性脑梗塞的最理想方法。因为我们的调查数据显示，只有5.6%的病人能溶栓，像奥地利那样用直升机运送病人的国家也不过22%。急性脑梗塞真正能够进入卒中单元进行溶栓和组织化学治疗的病人是极少数的。所以，我们一方面要及时进行科研，把短暂脑缺血的治疗和脑血管病的一级预防（对没得过卒中但有危险因素存在的人）和二级预防（对已经得过脑卒中的人）摆放到一个重要的位置。目前国际公认的脑卒中最危险的因素是高血压。有研究提示，舒张压降低5～6毫米汞柱可减少脑卒中危险性35%～45%；若同时收缩压再降低10～12毫米汞柱，可使脑卒中及短暂脑缺血发作（TIA）的风险值从7%降至4.8%。但是，新近欧洲TOAST研究提示，大动脉硬化性脑梗塞的首要危险因素是糖尿病，其次是吸烟，高血压居于第三位。这一结论，可能与多年有效的高血压防治密切相关。第三，脑卒中乃“急症中的急症”，要广泛地进行科普宣传，提高人们对脑卒中症状和危险因素的认识。
张茁， 男， 1946年8月19日出生，主任医师，硕士生导师 。1970年毕业于河北医学院医学系本科。 现在工作单位为首都医科大学附属北京安贞医院神经科 。