>>> 2004年第2期
肥胖和糖尿病
作者：罗邦尧
肥胖与糖尿病的关系
肥胖不仅是一个人的体形问题，而且是一种疾病。确定是不是肥胖，要有科学的评估方法:
一要看体重指数（BMI）
体重指数=体重(千克)/身高(米) 2，一般以25为界，大于25为肥胖，小于25为正常。（另一方面，也不是越瘦越好，BMI小于18.5时寿命也不长。）
二要看腰围或腰臀比
有些人的BMI没有超过25，但是他的肚子特别大，像个苹果，或称为将军肚。这些人腹腔里有很多脂肪，也是肥胖的一种表现，如女性腰围>80厘米(2尺4寸)或男性腰围>85厘米(2尺5寸5)，危险度就会增加。一般我们只量腰围就可以了，有兴趣的话可以算一下腰臀比。腰臀比是指肋骨下缘至髂前上嵴之间的中点的径线与股骨粗隆水平的径线的比值。正常成人男性<0.9，女性<0.85，超过此值为中央性肥胖。
这种中央性肥胖的危险因素很大。这些危险因素包括：引起血糖高、胰岛素抵抗、血压升高、血脂紊乱、心血管疾病、睡眠呼吸障碍，而且容易发生膝关节病。在女性会增加不育的发生率。
肥胖是中国人群糖尿病发展的主要原因。体重指数越高，患糖尿病的危险性就越高。以前我国糖尿病发生率不是很高。20世纪50年代糖尿病是罕见病，现在则是多发病、常见病。
糖尿病病因主要有两种，即胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。什么是胰岛素抵抗呢？为什么有的人血中胰岛素的浓度很高，还会得糖尿病呢？组织细胞对胰岛素“麻木不仁”，血中的胰岛素水平很高但无法发挥正常的生理功能，也可以说胰岛素作用减弱，即所谓的胰岛素抵抗。为使血中的高葡萄糖水平降低，胰岛B细胞要分泌更多的胰岛素来发挥相应的作用。长此以往，胰岛B细胞一直处于高服务状态，这加速了胰岛B细胞功能减退，胰岛素无法控制血糖，临床上演变为2型糖尿病。这是得糖尿病的一个主要原因。
肥胖患者的胰岛素水平可以正常，肥胖伴发的糖尿病主要是由于体内胰岛素受体数目及亲和力降低，对胰岛素不敏感，葡萄糖利用障碍所造成。
糖尿病的诊断标准【静脉法血糖值 单位：毫摩尔/升（毫克/分升）】
糖尿病
空腹血糖 ≥7.0 （≥ 126）
或糖负荷后 2小时 /随机 ≥ 11.1（≥ 200）
糖耐量减退(IGT)
空腹血糖（如果测量） ＜ 7.0 （＜ 126）
和糖负荷后2 小时 ≥ 7.8 （≥ 140） 但＜ 11.1（＜ 200）
空腹血糖损害
空腹血糖 ≥ 6.1 （≥ 110） 但＜ 7.0（＜ 126）
糖负荷后 2小时 ＜ 7.8 （＜ 140）
后两个标准又称为糖尿病前期，其中每年约有10%的病人可转变为糖尿病。所以这些病人要特别注意，尽量避免发生这种转变。因为一旦转为糖尿病，“糖尿病病人”这个帽子就再也摘不掉了。我们尽量让糖尿病前期的病人转归为正常人。
减肥是让自身的胰岛素敏感起来的一个重要的方法。很多情况下，一经减肥，胰岛素敏感性就增加了。糖尿病病人应将BMI保持在25以下。这样血糖自然会降低。我们发现，80%～90% 的2型糖尿病病人超重或肥胖，所以降低体重是延缓肥胖患者进展为2型糖尿病的有效手段，也是治疗糖尿病的有效手段。这一措施也可使其平均寿命随体重减轻而延长。
对儿童也要注意。最近美国一项研究发现，11~12岁的儿童糖耐量减退（IGT）发生率高达25%，其中4%已患上了糖尿病。所以不要给孩子吃得太多，因为越喂越胖，血糖也越喂越高。年龄这么小就得了糖尿病，他未来的生活质量将会受到很大的影响。
肥胖的治疗
减肥成功与否关键在于坚持，没有捷径，应保持20～26周内体重减轻7%左右，并最终保持稳定，不再反弹。低脂饮食、适当运动、安全有效的药物，三者缺一不可。
首先，饮食上要做到以下几点。
保证总热卡。一般人每天需要的热量在1 600~1 800千卡之间。那么1 600~1 800千卡是个什么概念呢？大概相当于300克（6两）到400克（8两）的饭，500克左右的各种蔬菜，200克左右的鱼或肉。最忌过度节制饮食或少餐。为了调节口味，可以少放点糖，对总热量并没有多大影响。当然糖尿病的病人尽量少用砂糖或用氨基酸糖代替砂糖，因为氨基酸糖很甜，能量几乎为零。
限制脂肪。少吃煎炸食品，多吃鱼类和豆制品，吃肉要吃 “低脂肉 ”，吃肉的时候，把含油的部分去掉；多用蒸煮和凉拌方法；汤羹宜清淡；多吃清淡的主食或点心；少去餐馆就餐。
其次，保持适当运动。
骑车、走路、慢跑、做操、游泳、跳舞、爬山、乒乓球、羽毛球、水上有氧运动、滑雪、滑冰等等都可以。可进行个体化选择，但要有一定的量，比如走路只走5分钟显然是不行的，能量消耗很低。至少要走30分钟。每周5次。
再次，适当配合减重药物治疗。
中国肥胖防治指南建议，BMI在24~28之间时，首先应该选择均衡膳食和运动疗法，而不是用药。如果在治疗过程中，腰围还是增加，就要开始用药了。另外，肥胖的病人有糖尿病、高血压、高血脂的病人，应该适当加用药物。加用药物有两个条件：① 饮食控制，体重仍不能下降的。②有一些代谢紊乱的情况，如有高血压、高血脂、糖代谢紊乱等。
减肥药有两种
一 中枢神经系统作用药物
这类药作用机制主要有两点：抑制食欲，增加消耗，副作用相对多一些。有高血压的人、心脏病的人不能吃，有神经功能疾病的人用时要小心。这类药有芬特明、右旋芬氟拉明/芬氟拉明、芬氟拉明-芬特明的复方制剂等。其中比较安全的是西布曲明。
二 非中枢神经系统作用药物。如赛尼可。此药有较好的安全性。
三 在这里我们要强调保健品的问题。因为其主要问题在于成分不明确、作用机制说不清、疗效安全性方面未经大医院临床研究验证。所以有时吃保健品的人一下子减重几十斤，就说这种药好，这是错误的，不符合科学规律。因脂肪的减少是要靠能量消耗的，是逐步减掉的，不可能减得这样快。这些减掉的不是脂肪，有时是水，所以有些保健品吃下去会“拉肚子”或小便次数多的感觉，就是里面含有的利尿剂或泻药的作用。我们做过实验，一般应该一个月减重1.5～2.5公斤左右，所以我们作为临床医师不会推荐保健品。
选用降糖药
肥胖的糖尿病病人除了减肥外，还要服用治疗糖尿病的药物。目的是保持血糖稳定。
糖尿病药物有很多种，要有所选择。对于人较胖、血糖较高、控制饮食也不行的，首选的药物应该是二甲双胍，也可以选α-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹），也可以选噻唑烷二酮类的药（如罗格列酮，即文迪雅），这三种药对于肥胖型的2型糖尿病的治疗效果都是非常好的。
（罗邦尧教授每周五上午有专家门诊）