>>> 2004年第2期
高血压伴肾功能减退时怎样选用降压药
作者：徐栋华
众所周知，长期高血压可引起心、脑、肾等靶器官的损害，最后可导致心、脑、肾功能衰竭的严重后果。
一般来说，在高血压早期相当长一段时间内，并不会引起明显的肾脏病变。只是表现为对高钠或血容量扩张的适应能力减弱，如饮食过咸、饮水过多时易出现水肿、血压上升。
此后，逐渐会出现肾小管浓缩稀释功能下降，表现为夜尿增多，肾小球内压力增加，造成尿微量蛋白排泄增加。待5年以后可出现轻度到中度肾小动脉硬化，继而肾实质缺血、萎缩、纤维化，肾功能逐步减退，表现为血肌酐上升，同时伴血尿素氮及血尿酸上升。
当肾脏缺血后肾血管内皮受损，引起了一系列由肾脏释放的缩血管及扩血管物质平衡失调，升压物质产生增加，促使已经升高的血压更加升高。由此，高血压与肾脏之间产生“恶性循环”，最后会导致肾功能衰竭。因此，高血压合并肾功能减退的病人，更需要在医生的指导下严格选择既能降压，又能保护肾脏的安全、有效的降压药。
当高血压病人伴肾功能减退，且血清肌酐值已高于正常，出现蛋白尿时，根据肾功能减退的程度来合理选用降压药。
慢性肾功能不全的临床分期
慢性肾功能不全，可分为下列几个临床时期。
血管紧张素转换酶抑制剂
临床分期 临床表现
肾功能不全代偿期 无症状
肾功能不全 乏力、食欲不振
失代偿期（氮质血症期） 夜尿多、轻度贫血
肾功能衰竭期 血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等
肾功能衰竭末期（终末期） 酸中毒明显、出现各系统症状，甚至昏迷
血管紧张素转换酶抑制剂
药 名 口服每次剂量 一日次数
短效 卡托普利（开博通） 12.5毫克 2～3次
中效 依那普利（依那林，悦宁定） 5毫克 1～2次
西拉普利（一平苏） 2.5毫克 2次
长效 培哚普利（雅施达） 2毫克（半片） 1次
苯那普利（洛汀新） 10毫克 1次
赖诺普利（捷赐瑞） 5毫克 1次
雷米普利（瑞泰） 5毫克 1次
福辛普利（蒙诺） 10毫克 1次
这类药物可作为首选的降压药，因其降低外周血管阻力的同时，还能降低肾小球内的高压力、高灌注和高滤过；还能有效减少蛋白尿、减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓肾损害。适用于轻、中度肾功能减退的病人，一般宜首选长效制剂治疗，如雅施达等。
特别应选用通过肾脏和胆道双通道排泄的降压药，如洛汀新和蒙诺等，因其能延缓肾功能衰竭的进程。用这些药物须将血压降至125/75毫米汞柱为宜。对双侧肾动脉狭窄者、妊娠及高钾血症者禁用。服此类药可能引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症，应予注意。
对严重肾功能损害者用量偏小。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
通过近年来研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿排泄，对肾脏有保护作用。适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的病人。
药名 口服每次剂量 一日次数
氯沙坦（科素亚） 50毫克 1~2次
缬沙坦（代文） 80毫克 1~2次
依贝沙坦（安博维） 150毫克 1~2次
中枢性降压药
如甲基多巴（爱道美），口服0.125克，一日2～3次，以后可增至0.25克，一日2～3次。本品不降低肾血流量和肾小球滤过率，适用于伴肾功能不全的高血压病人。长期服用可致体位性低血压、肝功能损害、免疫功能失调等。
对于严重肾功能不全的患者，可用作用于中枢性α2受体的降压药可乐定，口服每次1片（75微克），一日3次。可有口干、嗜睡和心动过缓等不良反应。偶有体位性低血压和水、钠潴留等不良反应。
利尿药
轻度肾功能不全患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻），口服每次1片（25毫克），一日2次。
严重肾功能不全患者不宜用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪，因其可使血容量减少，导致血清尿素氮、肌酐的升高，加重肾功能的恶化。可选用袢利尿剂，如呋塞米（速尿），每次1片（20毫克），一日2～3次。
钙拮抗药
药 名 口服每次剂量 一日次数
硝苯地平控释片（拜新同） 1片（30毫克） 1～2次
非洛地平（波依定） 1片（5毫克） 1次
氨氯地平（络活喜） 1片（5毫克） 1次
维拉帕米缓释片 1片（240毫克） 1次
这类药物除降压外，尚有延缓肾功能进展的肾保护作用，但无减少蛋白尿的作用，适用于轻、中度的肾功能减退，最好选用长效制剂，如络活喜等。
需注意:有心动过缓者不宜使用维拉帕米缓释片。
β受体阻滞药
药名 口服每次剂量 一日次数
中效 美托洛尔（倍他乐克） 12.5毫克 2次
阿替洛尔（氨酰心安） 12.5毫克 2次
长效 比索洛尔（康可） 5毫克 1次
萘羟心安（纳多洛尔） 10~40毫克 1次
这类药物主要通过阻滞β受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量和血浆肾素活性降低，从而降低血压。但不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾素依赖性高血压。常用的有美托洛尔（倍他乐克），阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康可）等。
目前较少用的有萘羟心安（纳多洛尔），因其可致严重心动过缓，但其有降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率和肾血流量的特点。对伴有心率较快者可以应用。一般来说，上述药物对伴有房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和哮喘病人不宜应用。
α1受体阻滞药
严重肾功能不全的患者，还可选用α1受体阻滞药。这类药物能选择性地作用于交感神经末梢突触后的α1受体，扩张小动脉和小静脉，不影响肾血流量和肾功能。适用于严重肾功能不全的患者。常用的有哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵、马沙尼）和多沙唑嗪（必亚欣）等。
药 名 首 剂 以后口服每次剂量 一日次数
哌唑嗪 0.5毫克（睡前服） 0.5毫克 2~3次
（脉宁平）
特拉唑嗪 0.5~1.0毫克（睡前服） 渐增至5毫克 1次
（高特灵、马沙尼）
多沙唑嗪 1毫克 1~2毫克 1次
（必亚欣）
服药期间，尽量避免夜间起床，以防发生体位性低血压。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用特拉唑嗪。
相关链接
钙拮抗药与小剂量转换酶抑制剂合用 如长效钙拮抗药络活喜与小剂量的长效转换酶抑制剂洛汀新（每次2.5~5.0毫克，一日1次）合用，不但能使降压疗效提高，且对肾脏保护作用也加强，对高血压伴肾功能严重减退的病人有一定的益处。
（作者每周三、五上午有专家门诊）