>>> 2004年第4期
他的癫痫该选什么用药方案？等７则
作者：佚名
他的癫痫该选什么用药方案？
我大哥1943年出生，他45岁时因长期精神刺激、工作紧张，首次癫痫大发作。当时是深夜2点左右，他突然尖叫一声，继而全身抽搐，面色发绀，无大小便失禁及口吐白沫。以后虽无大发作，但常出现讲话时突然思维中断，讲话停顿，1～2分钟后再继续，并有幻觉(闻到异味，看到异彩)、似曾相识感、忧伤、大祸临头感，丧失记忆，如否定前不久进行过的阑尾手术等。医生嘱服苯妥英钠治疗，6年内，除偶然在用脑过度后有“全身不适，脚无处放”之感外，基本没再发作。后再度由于强烈的精神刺激和劳累过度，大发作数次并住院2次。
此间，作过脑电图、心电图、计算机X线断层扫描（CT）、脑寄生虫检查，均正常；脑血流图检查显示脑动脉供血不足。出院后继续服苯妥英钠治疗，基本能控制大发作，仅大发作2次。
但仍有下述表现：忧郁，对生活失去信心，急躁易怒，喉部恶心、“扯动”感，见到某些不喜欢的人有恐惧、厌恶感，晚间腿痛(主要是膝关节后方)难忍。以后每日临睡前加服一粒丙戊酸钠后这种现象缓解。我家无此病家族遗传史。
现在他的服药方案是：中午和晚饭后各一片苯妥英钠，临睡前一小时服1片丙戊酸钠。
有书上介绍，苯妥英钠和丙戊酸钠搭配并不理想，那么如何制定新的用药方案？换药时该采取何种步骤？
湖南 彭纳揆
对于病人来讲，最重要的莫过于首先明确诊断。该病是否为癫痫，是原发性还是继发性，如果是继发性，还要明确是继发于脑部疾病还是全身性疾病。根据你大哥发作时有突然发生的尖叫、全身抽搐、面色紫绀、发作多在夜间、抗癫痫治疗有效等特点，应该可以诊断为癫痫。如果病人发作时有大小便失禁、舌尖咬破（信中未说明）则更容易诊断。又根据患者曾做过多项检查，均未发现明显异常，故病人原发性癫痫的可能性较大。
鉴别诊断方面。首先该病人发作前有精神刺激史，且伴有明显的恐惧、烦躁等症状，因此要排除假性发作（即心源性发作）。假性发作的病人多有情绪或心理触发因素，发作的形式不典型，发作时间相当长，意识不丧失，伴有过度的呼吸，与你所描述的症状差别较大，因而可能性较小。其次，要与晕厥鉴别，晕厥多有明确的诱因，如疼痛、发笑、排便、咳嗽等，脑缺氧严重时可有短暂肢体抽动，与你大哥的病情差别较大，可以排除。值得注意的是，癫痫的病人常规脑电图约一半左右异常，而该病人脑电图未见异常，最好能做24小时动态脑电图，大部分病人可发现异常脑电波。
癫痫的分类与治疗、预后密切相关。从该病人开始发作的症状，有尖叫、意识丧失、肢体抽动等，定为全身性强直-阵挛发作，即通常所说的大发作，应该是正确的。但有的患者服用抗癫痫药物以后，发作的类型可以发生变化，变为不典型发作，应特别注意。
根据你大哥的发作类型及现在的用药情况，建议首选丙戊酸钠，达到正常血药浓度后观察治疗效果，如效果不佳可联合应用卡马西平。但必须在医生的指导下逐渐停用以前所服用的药物，切忌突然停药。
刘学源 上海同济大学附属铁路医院神经科主任、教授
（刘学源教授每周二上午有专家门诊）
哪些防治痛风的药对血液系统无影响？
我是痛风患者，因服用别嘌呤醇，即使经常为维持量，也引起了血小板减少症（目前尚在治疗中）。请问，防治痛风的药物中有哪些对血液系统没有影响？对肾功能影响较小？
福建 王讷
治疗痛风药物的作用不外乎两类：促进尿酸排泄和减少尿酸生成。前者主要有丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆（痛风利仙），通过抑制尿酸在肾脏近端肾小管的重吸收来增加其排泄。但是均或多或少有粒细胞、血小板改变或肝、肾功能影响等副作用，使用者需要定期复查血象、肝肾功能和尿酸。后者主要是别嘌呤醇，通过抑制嘌呤代谢过程来实现减少尿酸生成的目的，适用于高尿酸血症伴肾功能不全的患者，很少有血小板减少的病例发生。
因此，对于肾功能不全的患者，首选别嘌呤醇，可以结合应用活性炭制剂（如爱西特）。像您这种情况，如果肾功能还是正常的，可以单纯使用苯溴马隆这类排尿酸药。
郝 平 上海第二医科大学附属瑞金医院骨科主治医师
梁 裕 上海第二医科大学附属瑞金医院骨科教授
（梁裕教授每周四下午有专家门诊）
疣状胃炎如何治？
我因工作原因，长期饮食不定，患上了消化道疾病，痛起来很厉害，做胃镜检查诊断为疣状胃炎、十二指肠球部溃疡，幽门螺杆菌（Hp）试验阳性。目前服用的药物是丽珠胃三联。寄上电子胃镜报告单（略），想请教几个问题：
1.我现在用的治疗方案是最有效的吗？如果不是，有没有更好的治疗方案？
2.一般情况下多长时间能治好？病好后怎样服药维持？
3.我需要服用奥美拉唑和雷尼替丁吗？
辽宁 陈玉霞
疣状胃炎是一种特殊类型的慢性胃炎，又称慢性糜烂性胃炎。目前认为该病可能与过敏机制有关，自然病程较长，个体差异很大，可从数月至数年，有症状者可按溃疡病治疗，也有用激素治疗的报道。由于您同时有十二指肠球部溃疡，且Hp检查阳性，现在的治疗是先用丽珠胃三联，它包括枸橼酸铋钾、克拉霉素及替硝唑3种药以杀灭Hp，一个疗程为1周，效果很好。一般在这样根治疗法后4～6周可以进行一次碳【14C】尿素呼气试验，看Hp是否已根除。若已根除就不需再服用丽珠胃三联了。在根治Hp后还须服奥美拉唑或雷尼替丁1～2个月。如已无胃痛，即可停药，说明球部溃疡已可能治愈。由于您还有疣状胃炎，故您的抗溃疡药物治疗可能需较长时间，视有无症状决定服药期的长短，可以在根治Hp后1年左右重查一次胃镜，如球部溃疡无复发，亦无疣状病变，并且Hp阴性，就证实已完全治愈。
徐家裕 上海第二医科大学附属瑞金医院消化内科教授
（徐家裕教授每周四上午有特约专家门诊）
怎样治疗多囊卵巢综合征才能怀孕？
我今年28岁，从14岁来月经初潮到现在月经一直不正常，经常是两三个月或四五个月来一次月经，有痛经、常伴有血块，较黑，一般四五天。多方治疗效果不好，只要停药月经就不来了。后来我自己到药店买药吃，断断续续吃了两三年，服的药是己烯雌酚片和醋酸甲羟孕酮片，或注射黄体酮。还发现一个现象，即吃了药月经正常时人会慢慢瘦下去，一不吃药月经就不来，很快人也长胖了，脸上长痘痘。2001年我曾怀孕一次，但仅两个多月就诊断是死胎，做了流产手术。今年去医院，医生诊断我得的是多囊卵巢综合征及不排卵，并给我处方醋酸甲羟孕酮和枸橼酸氯米芬胶囊。但我仔细一看说明，枸橼酸氯米芬胶囊的注意事项中有一条是“多囊卵巢综合征患者慎用”。我还做了基础体温监测，现在测了20多天好像无排卵。我很想要个孩子，请问专家，我该怎么办？
广东 曾云
根据你所说的月经稀发、无排卵、肥胖、痤疮、不孕不育等症状及首次化验报告，可初步诊断为多囊卵巢综合征。由于长期无排卵和月经紊乱引起不育，即使妊娠也因黄体不健、孕酮分泌不足易发生流产，因此恢复排卵是首要的治疗方法。
首选药物促排卵治疗：克罗米酚（枸橼酸氯米芬胶囊）50毫克/日，从月经周期第5天起开始服药，连续5天。必须监测基础体温，以观察有无排卵，围排卵期系列B超及尿促黄体生成素（LH）定性检查，检出排卵日有助于受孕。
使用克罗米酚可能出现以下问题：①无效。患者属血低雌激素、高泌乳素、高促性腺激素和高胰岛素血症者，用克罗米酚效果差；②因个体对克罗米酚的反应性不同，克罗米酚每日50毫克用量过多或过少，须监测排卵调整剂量；③卵巢过度刺激综合征。是指因克罗米酚或促性腺激素诱发多卵泡发育症候群，严重者可危及生命；④多胎妊娠。
据你所说情况，监测基础体温无排卵，第一周期使用克罗米酚可能不成功。克罗米酚使用失败时，可用黄体酮或安宫黄体酮撤退出血，第五天时递加克罗米酚100～150毫克/日。如果发现血雌激素低，可先用小剂量雌激素，也可先用雌孕激素联合周期法3~6个月，以提高下丘脑-垂体-卵巢轴的敏感性，再使用克罗米酚促排卵，能提高疗效。如有高胰岛素血症，须加用二甲双胍等胰岛素增敏剂，以后再诱发排卵。克罗米酚使用时须要严密监测卵泡发育，如卵泡成熟，可加用绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵和健黄体，方法是每日hCG 10 000国际单位，肌注，连续2天。必要时可将促性腺激素（HMG）及促性腺激素释放激素（GnRH-A）联用，但要注意以上各种治疗均需在有经验的医生指导下使用，以防严重并发症的发生。另外，中西医结合治疗可提高疗效。
至于您受孕后流产，推测有可能与排卵质量不好有关，故医生给予治疗后需监测排卵达到一定质量标准时受孕，有可能减少流产机会。如再次流产则需进一步检查各种可能引起流产的致病原因，然后才能制定受孕方案。
归绥琪 复旦大学附属妇产科医院教授
（归绥琪教授每周一全天、周四下午有专家门诊）
支气管扩张该如何治疗？
我现年53岁，患支气管扩张和支气管炎十几年。由于经常反复咯血，黄痰不断，我必须经常住院治疗。用过多种广谱抗菌消炎药和多种止血药，然而至今效果不明显，我还是经常犯病。请问专家，我该如何治疗？
陕西 孟玉霞
支气管扩张是一个慢性进行性的发病过程，多由支气管-肺部感染造成。因此所有的治疗措施均是围绕控制感染而展开的。其防治原则主要有：
1. 控制感染。由于病情反复发作，患者长期使用抗生素，常用的抗生素对导致感染的病原菌已经不敏感，一定要根据痰培养和药敏试验的结果选择用药。一般来讲，病程长、反复用药的支气管扩张患者常见的病原菌除了流感嗜血杆菌、肺炎球菌或口腔混合菌群外，还有绿脓杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，在用药时应该注意覆盖这些病原菌。
2. 清除脓液，保持呼吸道通畅，减少继发感染。措施包括：① 体位引流：排痰的效果有时较抗生素治疗更为明显，常作为首选方法。扩张的支气管因缺乏弹性和纤毛上皮脱落，因而自动排痰困难，一般多采用体位引流。使病侧肺处于高位，引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出，每天做2～4次，每次15～30分钟, 生理盐水超声雾化吸入或蒸气吸入可使痰液变稀，同时做深呼吸后用力咳痰，并用手轻拍患处亦利排痰；②使用祛痰剂，西药可选吉诺通、沐舒坦、必嗽平等，中药可选竹茹水、急支糖浆、橘红化痰丸等。
3. 咯血处理。 ①一般治疗：绝对卧床休息（患侧卧位），镇静，注意环境安静。保持大便通畅，防止便秘。胸部放置冰袋。用小量止咳镇静剂。② 止血：应该在医生的指导下使用止血剂，这些药物包括安络血、垂体后叶素、6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸等。病变局限者，经支气管动脉插管进行栓塞疗法，可达到止血目的，但对于病变范围广泛者，指征宜从严掌握。
4. 预防。积极防治急慢性呼吸系统感染，是预防本病的重要环节。若有慢性支气管炎或肺结核等病症，平时应积极治疗，控制病情发展。如果没有禁忌证，提倡注射肺炎疫苗和流感疫苗。生活要有规律，注意季节变化，适当增减衣被，寒温得当。饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，如橘子、梨子、枇杷等，忌食肥腻及过于甘甜之物，也不宜过咸。禁食一切辛辣刺激的物品，如韭菜、辣椒、大蒜、葱等；忌食海腥发物，如虾、螃蟹、黄鱼等；坚决戒除嗜酒习惯。
任振义 浙江省杭州市第一医院呼吸科主任、副教授
有没有和“忆梦返”功效相当的药物？
据说“忆梦返”这种药现在不进口了，请问有没有功效与之相当的药物可以推荐？
上海 王如
“忆梦返”是由法国罗纳普朗克·乐安公司研制生产的一种环吡咯酮类非安定催眠药，由于种种原因，近2年已经终止进口，故国内目前买不到。
安定类药物(佳静安定、舒乐安定等)对睡眠障碍有良好的效果，如果您的朋友不适合应用安定类药物，我们向您推荐非安定类替代药物“思诺思” 。该药为法国圣德拉堡药物公司生产，通用名为“酒石酸唑吡坦片”，属咪唑吡啶类催眠药。用于治疗一过性失眠和短期失眠，不良反应有意识模糊、头晕、头痛、共济失调、嗜睡、警觉度降低、肌力减退、复视等。每片10毫克，每晚睡前服1片。对65岁以上或肝功能不全者，推荐每日1/2片。
高之旭 上海市精神卫生中心主任医师、教授
（高之旭教授每周一下午有专家门诊）
长期服用麝香保心丸会引起肾脏毒性反应吗？
贵刊2003年第6期第38页《龙胆泻肝丸何以导致肾衰竭》一文中提到，美国禁止应用与进口的药物黑名单中有冠心苏合丸。而作为麝香保心丸成分之一的苏合香，亦为冠心苏合丸的成分之一。因此我想问，麝香保心丸会引起肾脏毒性反应吗？
上海 周以敬
冠心苏合丸的成分中引起肾脏毒性的并非“苏合香”，而是青木香。而麝香保心丸并不含青木香，因此长期服用不会引起肾脏毒性。如果您有兴趣，也可参考《中国中西医结合杂志》2003年第5期第327页上的相关文章。
冠心苏合丸的成分是：青木香、朱砂、檀香、冰片、苏合香。
麝香保心丸的成分是：麝香、人参提取物、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、苏合香。
戴瑞鸿 复旦大学附属华山医院心内科教授