>>> 2004年第4期
高血压治疗常见“六误”
作者：郭冀珍
病人在确诊高血压以后，对治疗一定要有一个正确的概念，但现实中错误的认识还不少。
错误观点一：“血压降下来了就可以停药，血压高了再吃药”。
高血压降到正常范围以后，有的病人就认为高血压已经治好了可以停药了，以后如果血压再升高时再吃药。这样吃吃停停，血压一会儿高一会儿低最容易对血管壁造成损害。
我国高血压病的控制率大约低于10%，农村地区低于5%。就是说100个病人中只有10个人（农村5个人）是血压控制到140/90毫米汞柱以下，美国已经达到34%。为什么我国高血压病控制率非常低？就是因为人们在这方面存在“医盲”，认为吃药吃吃停停不要紧，误认为吃太多的药不好，血压反正已经低下来了，过一段时间看看再说。这是不行的！你不能坚持服药治疗，控制率就低，血压控制不好更容易发生心脑肾血管损伤。
正确观点是，吃药以后不要随便停药，只可以按血压水平调整用药。因为高血压是一个需要终身吃药的慢性病，不可能完全治好的。
此外，长期吃某些降压药千万不能随便停药。有些人服用硝苯啶，一天3次，每次1片。血压降到正常，一下子停了，血压就会“噗”地高上去很多。如果一天3次，每次2片，血压跳上去的可能性更大。可乐定也是这样，一天3次，每次1~2片，停了药血压也会升上去，收缩压一下子可能达到180毫米汞柱以上，甚至更高。b-受体阻滞剂也是这样，所以千万不能突然停药，即使要停也要逐步减量到停服。
错误观点二：“只要坚持每天吃药就保险了”。
有的病人说，“我每天都在吃药”。我问他吃什么药，回答说“吃珍菊降压片，每天早上1片，我的血压还可以”。问他下午量血压吗？他说没有量过，我说那你下午血压肯定高上去了。珍菊降压片是一天吃3次的，你怎么能一天只吃1次。有的病人已经发生了中风，还不解地问“我这十几年来天天都在吃降压药，为什么还发生了中风呢？”我问他你天天吃降压药，是怎么吃的？血压有没有控制到正常水平？这些非常重要。你不要以为每天闭着眼睛在吃药就进了“保险箱”了，血压应该保持在120/80毫米汞柱以下。
正确的做法是，服药的剂量和次数都要调整好，要把血压降得很稳很平，不能早上降下来了下午又升上去了。
错误观点三：“舒张压高一点不必吃药”。
有的人说，我收缩压在130甚至120多毫米汞柱，舒张压在100或95毫米汞柱，我的收缩压不高，舒张压稍微高一些不要紧的，不必吃药。好了，等过了两年，慢慢的收缩压也高上去了，舒张压高得更厉害，这个时候再吃药已经比较晚了，早期血管病变已经发生了。
还有一些年纪大的人说，“我现在不错，收缩压虽然稍高一点，但我的舒张压已经下来了”，好像觉得这是个好事。我告诉他，你舒张压下来了是个坏事。脉压大了，就是收缩压与舒张压拉开了距离，越拉开越不好。正常人血压120/80毫米汞柱，就是脉压为40毫米汞柱，你却120/40毫米汞柱，或170~160/50~40毫米汞柱，那就麻烦了！老年人舒张压下降不是好事。因此，老年人舒张压不能低于60毫米汞柱，最好是65~70毫米汞柱，否则预后就不好。如果老年人的舒张压降得太低，心脑血管事件发生率就会升高。脉压变大了，表明大的动脉血管变硬了。老年人的收缩压相对较高一些，收缩压过高同样也会使心脑血管事件发生率升高。因此老年人应该把收缩压降到140毫米汞柱以下，至少尽量做到等于140毫米汞柱。有的时候确实是比较难的，因为过高的脉压使舒张压到70毫米汞柱时可能上面收缩压已经到180毫米汞柱了，服用常用的降压药只能上面下面压力一齐降。这是一对矛盾，上面太高了不好，下面太低了也不好。
中年人工作紧张，应注意舒张压的升高。舒张压往往30岁起血压一直升高3～5个毫米汞柱，如果到了50岁一直还是那么升高的话，10～20年舒张压长期的小幅升高靶器官的损害就出现了，所以不要小看了舒张压只升高了那么一点点。3～5个毫米汞柱甚至2～3个毫米汞柱，长期对心、脑、肾等靶器官都会有损伤。因此，中年人舒张压在90毫米汞柱以上，就一定要用药了。
错误观点四：“是药就有毒，应该尽量少用药”。
选用降压药我们当然尽量要权衡利弊，有的药虽然有点不良反应，但因为降压的优点比这些缺点要大得多，那我们还是一定要用降压药。如果怕肝脏受损、怕肾脏受损、怕药物有不良反应就不用药，带来的后果将必然会很严重。
要知道现在绝大部分药都是通过肝脏代谢、肾脏排泄的，但这并不表示对肝、肾就会有损害。你应该根据自己的肝、肾功能情况，与医生沟通好再用药。如果你有脂肪肝、肝功能不正常，那么尽量选择不通过肝脏代谢的药物来降血压；如果你的肾脏功能不太好，我们会尽量选择同时通过肾脏和胆道排泄的药，尽量保护你已经损害的肝、肾功能。但如果你不用降压药，中风、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等都可能发生，所以希望大家要懂得权衡利和弊，一定选择合适的降压药，长期坚持用药。
对有不良反应者，我们可以联合用药，并调整用药量。同样两个药一起用，剂量可以减少，不良反应就可降低，降压疗效可以有协同的取长补短的降压作用。譬如心痛定与倍他乐克合用降压效果就很好。为什么呢？心痛定引起心跳快，血管扩张，倍他乐克引起心跳慢、血管收缩，两个药合起来用正好取长补短。诸如此类，各种各样的药可有多种不同的组合，每个人可以按照自己的情况联合用药。
错误观点五：“血压不能降得太低了”。
有好多病人说，“我不怕血压高，就怕血压低”，“只要低于140/90毫米汞柱就可以了，太低了会有危险”。还有的人说“我的血压不要降得太低了，血压原来有160/100多毫米汞柱，怎么一服药降到120/80、110/70了，把我吓坏了，不行了，再降下去就危险了”。这些认识在高血压病人中比较普遍存在，但实际上情况并不是这样的。
据2002年国外对100万高血压病人分50~59岁，60~69岁，70~79岁，80~89岁的不同年龄组进行的一个汇总分析，试图找出心脑血管、中风事件的发生率与高血压升高程度的关系。结果发现，年龄越大的人越容易发生心脑血管、中风事件，这是必然的。年龄大的人血管都脆了，即使你没有高血压，血管也会逐步随着年龄的增长而老化，但是老化程度跟血压的变化关系更加密切。收缩压是180、160、140、120毫米汞柱，舒张压是100、90、80、70毫米汞柱，大家可以很清楚地发现，随着血压的升高，中风、心脑血管事件的发生率都呈直线上升。反之，随着血压的下降，中风的发病率直线下降。而收缩压每升高20毫米汞柱，舒张压每升高10毫米汞柱，它的危险性就翻了一番。舒张压到75毫米汞柱的时候是非常关键的一点，血压越高中风的就越多。冠心病和血压的关系也是这样。最后得出结论，115/75毫米汞柱是一个比较安全的点。
只有下列情况血压不要降得太低：
① 老年人单纯收缩压升高。脉压大的话，容易舒张压过低造成供血不好。
② 患过出血性或缺血性中风的病人。已经得过脑梗塞了，再把血压降得低于120/80或110/70毫米汞柱，甚至更低，危险性就增大了。由于血压多有日间较夜间高的昼夜节律关系，晚上睡觉血压更低了，血流减慢，再加上本身脑动脉硬化，第二天起床以后脑中风又复发了。所以，发生过脑梗塞的病人一定要保护好自己的血压，家里常备血压计检查，血压不能太高，高了容易发生血管硬化或破裂而中风；血压也不能太低，低了也容易由于硬化的血管堵塞引起中风。
③ 已经发生过冠心病、心肌梗死的。如果把血压降得太低，尤其是舒张压降得太低，冠脉供血更不好。
除了这三种人血压水平不能降得太低以外，其他人还是血压降得低一点好。尤其是高血压合并糖尿病、高血脂的病人。有的糖尿病专家认为血压降低没有限度，低到站起来不觉得头晕为止。所以糖尿病合并高血压的病人要注意，不要怕血压降得太低。
错误观点六：“长期服用降压药会产生耐药性”。
有的人今天吃拜新同加尼莫地平，过两天加尼群地平，过一段时间又是拜新同加波依定，这些都是同一类的药而去反复地吃，一会儿是长效的一会儿是短效的。还有的病人早晨吃了珍菊降压片，下午又加吃复方降压片，自己还觉得蛮有道理，说是为了避免产生“耐药性”。
“耐药性”一般是长期服用抗菌药，体内的病菌会产生耐药性使疗效降低。降压药并没有这个“耐药性”，所以我们不必今天吃这个药明天吃那个药，调换调换花样。尤其是我们现在主张用长效降压药物，它的降压效果产生比较慢，比较持久、平稳，服用的时间越长作用就越明显。像血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦（科素亚）这类的药，用3个月它的降压作用不如半年，用一年它的降压效果会比半年更好。因为它是一个长效的受体阻滞剂，服用的时间越长，心、脑、肾等靶器官的保护作用就越明显。所以不要认为我吃了两个月的科素亚，换一个络活喜，过两个月我再换一个寿比山，觉得这样比较好，实际上这是一个最不聪明的办法。
这里还有一个血药浓度的问题要注意。你如果吃珍菊降压片，你就要按照要求一天3次，一次1片。吃到差不多5~7个半衰期时，血药浓度就达到饱和了；你坚持每天再吃，血液里的药物就保持了一定的浓度，测定它为饱和状态。如果你今天吃这个药明天吃那个药，调调花样，就保持不了一定的血药浓度，降压疗效也就会受到影响，血药浓度一会儿高一会儿低，你的血压也就会一会儿高一会儿低来回波动，血管内皮容易擦破，就容易引起动脉硬化和其他的不良反应。
（作者每周五下午有专家门诊）
本文节选自《家庭用药》编委会和上海图书馆、上海医药（集团）股份有限公司联合主办的“东方之声——知识与健康系列讲座”，郭冀珍教授主讲的《怎样合理治疗高血压病》，该内容可在上图讲座网www.jiangzuo.org视频节目中听讲全文。