>>> 2004年第4期
糖尿病合并肺结核的防治
作者：李广智
糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，糖尿病病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发、加重糖尿病发生酮症酸中毒等急性并发症的重要的、常见的原因之一。
结核病发病高峰年龄与糖尿病发病年龄相吻合，两病相互影响，互为因果，促进发病。临床上糖尿病合并肺结核的现象更为多见，糖尿病病人的肺结核患病率较正常人高3～10倍。
两病并存时糖尿病以2型（过去称非胰岛素依赖型）为多见，平均占75%，1型（过去称胰岛素依赖型）仅占25%；而肺结核约90%为继发型，以浸润、干酪或空洞病变为主；血行播散型肺结核和原发型肺结核分别占8%和1%左右。
为何容易并发肺结核
糖尿病病人合并肺结核的原因是多方面的：
糖代谢异常
组织中葡萄糖含量长期居高不下，以及因此而造成的组织缺氧、机体抵抗力与组织修复能力降低，均有利于结核菌生长繁殖。
脂肪代谢异常
糖尿病病人的血浆中甘油三酯、游离脂肪酸及乳糜微粒显著升高。脂质中甘油是结核菌生长的能量来源，而脂肪代谢异常产生的酮体又可增加结核菌的活力。
蛋白质代谢异常
蛋白质非酶性糖化不仅对组织有伤害，而且使巨噬细胞功能受到破坏。结核菌是单核-巨噬细胞内专性寄生菌，因此糖尿病免疫能力降低，尤其是细胞免疫功能低下，易引起结核菌感染。
糖尿病患者多伴有肝脏损害
阻碍胡萝卜素转变成维生素A，造成维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮完整性受损，为结核菌感染创造了条件。
血浆中白蛋白缺乏
以致抗体形成减少，使机体体液免疫功能下降。
高血糖时血浆渗透压升高
粒细胞吞噬能力降低，非胰岛素依赖型的T8细胞增多，引起T细胞亚群T4/T8值显著下降，最终导致细胞免疫功能低下。
糖化血红蛋白增多
致通气/血流比例失调，引起低氧血症，各脏器微循环功能障碍，组织供血、供氧不良，易受到结核菌的侵犯。
在上述诸多不良因素的作用下，糖尿病病人：①容易感染结核菌，是结核病的易感者；②感染到发病的过程缩短，发病的概率增加；③原有的肺结核病灶易重新活动。
肺结核对糖尿病有何影响
肺结核病人由于中毒症状及消耗，机体正常代谢低下，致使胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰岛内分泌功能减低，血液中淀粉酶活性增高，从而影响碳水化物代谢，临床上表现为糖耐量试验异常或糖尿病药物不能有效地发挥作用。因此，肺结核不但可加速隐性糖尿病发展为显性糖尿病，而且已有糖尿病病人的病情也往往不容易得到控制。有报道提示，胰岛受损程度与结核病的严重程度成正比。
临床特征
糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在40～60岁。
糖尿病病人发生肺结核时，起病往往急骤，以炎症表现为主，类似肺炎或肺化脓症，病情发展迅速，症状难以控制。而肺结核病人发生糖尿病时，症状往往比较缓和，类似肺结核恶化或复发。
两病并发者，半数有多食、多饮、多尿及消瘦，即“三多一少”四大主症，病灶易于干酪、液化，咯血多见。据报告，两病并发者排菌率高达66%～99.2%，显著高于单纯肺结核病人。另有半数糖尿病合并肺结核病人可能因糖及维生素代谢障碍而出现神经痛、神经炎、皮肤干燥、会阴瘙痒及体表疖肿。约10%～20%的两病合并者可无呼吸道症状，病灶往往位于肺部非结核好发部位，易造成误诊。
治疗原则
原则上是两病兼治。首先要积极有效地治疗糖尿病，同时予以合理的抗结核治疗。在糖尿病得不到有效控制的情况下，抗结核治疗往往难以奏效。
正如前述，肺结核可加重胰腺负担，胰岛素受体或受体后功能下降，血糖不容易控制到理想水平。因此，对于中度以上糖尿病病人，首先宜考虑胰岛素替代治疗，待血糖稳定、肺结核病情好转后，可逐步改用一般降糖药。
由于糖尿病合并肺结核时，病人体重偏低，对营养的要求往往较高，如患者对胰岛素敏感，则饮食限制不宜过严，尤其是糖类，以防低血糖的发生。
注意事项
1．根据肝、肾功能、血象、既往病史，选择适当的抗结核药物、剂量和疗程。
2．抗结核药物可对降糖药物产生以下影响，应予以高度重视：①异烟肼可干扰正常糖代谢，使血糖发生波动，此时要密切监测血糖的变化，及时调整降糖药物；异烟肼与维生素B6结构相似，竞争同一酶系统，造成维生素B6缺乏，更易引发或加剧糖尿病病人的末梢神经炎，宜据情补充维生素B6。②利福平促进肝微粒体酶对甲磺丁脲（D-860）的灭活，缩短半衰期而削弱其降糖作用，此时应注意调整降糖药物的剂量。③吡嗪酰胺与口服降糖药并用可降低后者的疗效。④对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。⑤乙胺丁醇用于两病并发者可增加球后视神经炎、下肢麻木等，如需使用该药，宜加用维生素B1或复合维生素；乙胺丁醇可与血中钙结合使血钙浓度相对下降，在出现酮症酸中毒时应予以考虑。⑥丙硫异烟胺有一定的降糖作用，与降糖药一起使用时具有相加效果。
3． 痰菌持续阳性者，在排除血糖控制不理想的因素后，应想到细菌耐药问题，可通过药敏试验，选用敏感的或未使用过的抗结核药物，调整抗结核化疗方案。
4．对于免疫力低下者可酌情使用母牛分枝杆菌疫苗、转移因子、白细胞介素Ⅱ、γ干扰素等，以增加机体的免疫功能。
5．原则上避免使用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素等。
预后如何
在结核病化疗时代之前，两病并发的死亡率高达90%，较单纯肺结核高8倍。随着抗结核化疗药物与方案的不断完善，两病并发的死亡率下降至10.9%。
总之，只有有效地控制好糖尿病，合理进行抗结核治疗，加强支持治疗，两病并发的预后才有可能接近单纯肺结核或单纯糖尿病。
怎样预防
对结核菌素试验阴性的糖尿病病人宜进行卡介苗接种，以预防结核病的发生。
糖尿病病人应避免与开放性肺结核患者接触，以防止被传染，必要时可应用异烟肼预防。
糖尿病病人应定期检查身体及胸部X线检查，以便早期发现肺结核。尤其是糖尿病控制不佳，病情出现波动，或出现呼吸道症状时，更应摄X线胸片。
肖和平
中华医学会结核病分会副主任委员
《中华结核和呼吸》杂志副总编
国际肺病与防痨协会成员和亚太区呼吸病学会会员