>>> 2004年第5期
糖尿病高渗性昏迷
作者：李广智
高渗性昏迷是不同于糖尿病酮症酸中毒的另一种糖尿病急性并发症，主要见于50岁以上的2型糖尿病患者，有高达50%的患者无明确糖尿病病史，仅以此为首发表现，在一定诱因如感染等促进下，糖代谢短期内发生严重紊乱，血糖过高，出现意识障碍和严重脱水，后果严重，预后差。天津代谢病医院院长于德民教授说，高渗性昏迷虽然凶险，但是平时注意自我保健，是完全可以预防和治疗的。
诱因
在胰岛素缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：
应激：感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3。此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等。
饮水不足：多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，生活不能自理或昏迷的患者。
失水过多：如发热、严重呕吐、腹泻等高糖摄入；饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。
药物：大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、心得安、甲氰咪胍、冬眠灵等。
近年来，胰岛素泵的应用逐渐普及，有个别患者未及时检查所隐藏的问题，如导管堵塞亦可导致本病。
有时上述几种因素同时存在而诱发糖尿病高渗性昏迷。
发生
本病是在胰岛素缺乏前提下，加上上述诱因的存在而导致的。患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使之加重，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降（口渴中枢敏感性减退，抗利尿激素ADH释放减少），血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，并出现不同程度的意识障碍。
特征
患者多为60岁以上的老年人，2/3有糖尿病病史。
起病多缓慢，最初3～5天内有前驱症状，如口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等。
患者有明显的失水体征：消瘦、眼球内陷、皮肤干燥、脉快而细等。
中枢神经系统损害症状：如偏瘫、偏盲、局限性抽搐、癫痫、失语等。
诱因的症状：如肺感染、尿路感染等。
并发症
本病若诊治不及时，病情加重，后果严重，可出现一系列并发症：如血管栓塞、循环障碍、心衰、肾衰、呼衰，呼吸窘迫综合征，应激性溃疡所致消化道出血，血管内弥漫性凝血（DIC），脑水肿，脑血管意外、严重心律失常、传导阻滞等，这些是多脏器功能衰竭的表现，多发生于昏迷的患者。
预防
老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低（IGT）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。
要注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。
防止各种感染、应激等情况。
老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。
预后
本病的预后不佳，死亡率高达40%～70%，以下因素影响预后：
年龄越大死亡率越高。统计发现，死亡者多为60岁以上者。
发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气管炎、肺气肿等。
昏迷时间越长，死亡率越高。
由严重感染、心梗、脑血管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高。
未及时就医者，发病超过4～6小时就医者死亡率高。
（于德民教授每周三全天在天津市和平区同安道66号天津医科大学代谢病医院有专家门诊）
小知识
糖尿病高渗性昏迷的治疗
补液，纠正高渗和低血容量状态。
胰岛素治疗，小剂量持续静脉滴注，使血糖稳步下降。
纠正电解质紊乱。
纠正酸中毒。
去除诱因，对症处理：如抗炎、维持生命体征的支持治疗等。