>>> 2004年第6期
老伴的房颤怎样治？等
作者：佚名
我老伴患病态窦房结综合征，1995年安装了心脏起搏器，1999年患房颤，心率快至168次/分，后较长时期服用地高辛、倍他乐克和阿司匹林，心率基本控制在80次/分左右。因起搏器年限将至，又换了一个单腔起搏器（因医生讲有房颤不能换双腔的）。现在，医生给她的诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、慢性房颤、心功能Ⅲ级。
我想请教以下几个问题：
1． 老伴该怎样用药？
2． 有什么药可以防治心脏扩大？
3． 长期服用倍他乐克和阿司匹林是否可行，有无副作用？
上海 熊 明
您老伴所患疾病为病态窦房结综合征、持续性（即通常所说的慢性）房颤，医学上称为慢-快综合征。对前者医生已给她进行了治疗（安装了永久心脏起搏器），对后者即持续性房颤的治疗分两个方面：（1）控制心室跳动（心跳）次数：通常用地高辛、倍他乐克等药物，把休息时心率控制在70~80次，活动后90次/分左右。一般情况下地高辛用量为1/2~1片/日（每天用量尽量不要超过1片，以免过量中毒），倍他乐克用量为25~50毫克/日。多需长期应用（除非她的心脏房室传导功能也发生障碍，使心跳快不起来），可根据她自身的心率增、减药物剂量。长期服用多无副作用。当然，如在服药过程中出现心跳过快或过慢都要及时去医院检查，防止药物应用过量或不足。（2）防止脑栓塞（脑中风）：持续性房颤病人发生脑栓塞的概率要比无房颤的病人高4~5倍，所以必须应用抗血小板药物治疗，如肠溶阿司匹林（每日至少100毫克），或应用抗凝药物如华法令（需要在医生指导下应用）治疗，以降低发生中风的概率。肠溶阿司匹林宜在饭后服用，以减少可能发生的胃肠道不适反应。
通常心脏扩大是持续房颤的原因和后果，即心脏大容易发生房颤，而持续存在的房颤会引起／加重心脏的扩大。应用血管紧张素转换酶抑制剂类的药物，如开博通等，可延缓心脏扩大的进程。
的确，持续性心房颤动不能安装双腔心脏起搏器。您老伴植入的单腔心脏起搏器的工作原理是这样的：当自己心跳的次数少于设定的起搏器频率（通常为60次/分左右，医生可通过仪器在体外进行调节）时起搏器才会发出电脉冲使心脏跳动；而当自己心跳的次数高于设定的起搏频率时（您提供的心电图所显示您老伴自身的心跳在80次/分左右），起搏器处于抑制状态。此时从心电图上“看不到”起搏器在工作，但起搏器实际上每时每刻都在监视心脏的跳动并由此决定起搏器何时发放脉冲。由于您老伴已安装了心脏起搏器，从某种程度上讲，应用地高辛、倍他乐克等药物会更加安全。
宿燕岗复旦大学附属中山医院心脏内科副教授
（宿燕岗副教授每周二下午有专家门诊）
我是患了药物性肝炎吗？
我在一年前的一次体检中意外地被查出丙氨酸转氨酶（ALT）>200U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）>100U/L，我并没有患甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。医生当时怀疑我为药物性肝损害，因我在此之前服过一些抗生素。经过正规治疗，我的肝功能恢复了，然而一停药，这些指标又上升了，但多为100U/L以下，于是医生又给我开了鸡骨草胶囊。平时我一直服护肝片。这样，我将近服了一年多的药！
请问，我的肝病究竟是什么类型？有没有必要做肝穿刺？最近两个月来我的肝功能一直正常，我可不可以停药了？
江苏 黄新
从您的来信推测你患病时间已经超过一年，而且您已经不再使用抗生素，所以可以肯定您患的不是药物性肝炎。顾名思义，药物性肝炎是由于使用某种药物以后所致的肝损害。引起肝损害的药物很多，抗生素是常见的一类。在损害机制上有药物的直接作用和间接作用两种情况。前一种情况除了一些抗肿瘤药物外，国家药监局不再批准有明显的直接肝毒性的药物上市，所以可直接致肝损害的药物多不用。目前认为后一种情况与特殊体质有关，大多数研究认为是一种免疫损伤，一旦停药，转氨酶会在较短时间内恢复正常。
根据上述分析，你的肝损害显然不属于药物性的。但您的肝炎肯定是存在的，那么究竟是什么原因呢?根据您提供的资料我无法得出结论。但是在这里要告诉您一个情况：目前仍然有大约5％以上的肝损害病人难以明确病因，医学上称之为“不明原因肝炎”。但是要得出这个令医生和病人都不满意的结论也不是一件轻而易举的事，需要经过大量的和较长时间的检查和观察。据此，希望你到专科医院再做一次详细检查，有些项目是需要复查的，比如丙型肝炎病毒感染，有的时候就需要数次检查才能被发现。至于肝穿刺，我们认为对不明原因肝损害的患者而言是必需的，一方面可通过肝组织活检排除或确定某些先天性肝病或少见的肝病，另一方面对于了解您肝脏目前的状况很有帮助，并有利于指导进一步治疗，甚至对预后的判断也有帮助。所以我建议您作肝穿刺检查。
我不主张您继续服用护肝片，可以停药观察。当然您需要进一步检查，哪怕得到的是一个“不明原因”的说法。降酶和保肝均非长久之策，何况可选择的护肝药过多，良莠不齐。
缪晓辉 第二军医大学附属长征医院副院长兼感染科主任、教授
精索鞘膜积液必须手术吗？
我的阴囊里左边多出一个囊状物，约有睾丸大小，稍软，不痛不痒，无坠胀感，我是偶尔发现的，去医院检查过，医生说是精索鞘膜积液，并要我做彩超手术。但我已年近七旬，能免受这一刀之苦吗？这种病是否会发展为肿瘤？
福建 林吾
正常男性的睾丸鞘膜内可有少量的液体，超过正常而形成囊肿者称为鞘膜积液。少量积液无不适症状，常在体检或洗澡时偶然发现。一般分为四种类型：
1．睾丸鞘膜积液：最多见，多由炎症、外伤、丝虫病或肿瘤等引起。积液量较多时，可于站立或行走时牵拉精索引起钝痛和坠胀不适。巨大积液时，可能会影响行走、工作甚至排尿。特点为卵圆形囊性肿块，表面光滑，质软无压痛，有弹性和囊样感；触不到睾丸和附睾，可以透过光线(透光试验阳性)。
2．睾丸、精索鞘膜积液：精索及睾丸均有积液，故肿块外形常不是卵圆形，而是梨形，睾丸摸不清。
3．交通性鞘膜积液：亦称先天性鞘膜积液，睾丸鞘膜腔的液体可经一小管道与腹腔相通。典型症状为肿块的大小、外形随体位改变而改变，站立时阴囊肿大，卧位时阴囊缩小或消失，睾丸即可触及。
4． 精索鞘膜积液：囊内积液与睾丸鞘膜和腹腔均不相通，表现为位于腹股沟或睾丸上方的囊性肿块，与睾丸有明显分界。
您的囊肿很可能为精索鞘膜积液，且有B超检查，体积较小，又无症状。但必须经正规医院泌尿科医师检查以明确是否确是该类型。若已确诊，体积不大可不必手术，也不会向肿瘤发展，但应经常随访。若是睾丸鞘膜积液且又位于左侧，须同时检查肾脏，以进一步明确有无上尿路病变，如肾脏肿瘤等。
鲁 军 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科副主任、主任医师
（鲁军副主任每周五下午有专家门诊）
慢性乙肝携带者怎样调养身体？
我今年30岁，不幸染上了乙肝。经检查我现在的病情是：肝功能正常，乙肝病毒标志物(HBV-M)为小三阳，HBV-DNA阳性，定量5.64×105copy／mol。现在我自觉体质下降，不断感冒（本人有慢性鼻炎）。请问我应该怎样系统治疗？
黑龙江 郑先生
根据您的病情，可以诊断您是乙肝病毒携带者。一般来说，您应注意以下几个问题。
1．是否用药。如果是单纯乙肝病毒携带者，身体无特殊不适，—般不需要用药治疗。您现在自觉体质下降，经常感冒，说明免疫功能较差，可以适当使用药物或保健品调整，药物如乙肝清热解毒冲剂或小柴胡冲剂等，每次1包，一日3次，一般用药4周左右，最好在医生的指导下进行调整；西洋参或灵芝之类的保健品均可适当选用。许多药物都要在肝脏内分解、转化、解毒，过多用药会加重肝的代谢负担，有些药物会造成肝脏损伤。所以必须使用药物时，一定要在医生指导下规范进行。
2．定期检查。一般每半年做一次肝脏检查，如肝功能、HBV-M和B超(检查肝、胆、脾)。
3．生活调养。除了定期复查、正确用药治疗外，日常生活也应注意，否则易导致肝病发作或病情加重。饮食方面宜食蔬菜、水果、豆类和精肉等富含维生素、蛋白质的食物，少食动物脂肪、油炸食品、咸肉等食物。应忌酒。注意锻炼身体，适当运动，适当休息，劳逸结合，要掌握好运动的度，以活动后不感到疲乏为宜。
张 斌 上海中医药大学附属曙光医院肝病科副主任医师
（张斌副主任医师每周三下午、周五上午有专家门诊）
出现体位性低血压能否用升压药？
本人血压呈夜高昼低、冬高夏低的周期波动。最近我的白天血压进一步下降，常常为88～115/63～75毫米汞柱。在白天血压低于120/75毫米汞柱时，就感到周身困倦乏力，头昏头晕，哈欠频频，躺下便能入睡，难以从事体力活动。请问慢性低血压能治愈吗？可服用升血压药吗？像我这样原有高血压（40岁以后）以后又出现体位性低血压的，服升血压药有无禁忌？中药是不是更适合血压的双向调节？请指点迷津。
湖南 周世伟
正常情况下，血压的总体水平为昼高夜低和冬高夏低，但您的血压特点却为夜高昼低，这种现象在老年患者中相当常见。老年人的血压有收缩压升高明显、血压波动性大、易出现体位性低血压等特点，其主要与主动脉硬化导致血管弹性差、交感神经反应性差等因素有关。正常情况下，人从卧位转为立位时，交感神经反射增强，血管收缩，血压升高，以维持正常的脑血流。而您的情况恰恰相反，卧位转为立位时，由于交感神经反应性差，血管未能相应收缩，血压反而下降，脑供血不足，轻则困倦乏力、哈欠连连、头晕脑胀，严重时甚至会出现眼前发黑、晕厥症状。
某些降压药物过量也容易引起老年人体位性低血压，如利尿剂（速尿）、α受体阻滞剂（哌唑嗪）、神经节阻滞剂（可乐定）、钙拮抗剂（心痛定）、血管扩张剂（硝酸甘油）等，应尽量避免使用或酌情减少剂量，此外还有其他多种药物或疾病可引起或加重体位性低血压，应进一步详细检查明确病因，必要时可少量应用升血压药物，如管通(盐酸米多君)。当然要注意剂量和时间、次数等，以免血压过度升高。中药中尚无明确双向调节血压的药物，当然，适当的中药配伍辨证施治有时也会起到意想不到的效果。
陶波 上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科主治医师
十二指肠球炎、浅表性胃炎伴糜烂怎样治疗？
我最近两个月来上腹隐痛、胀满（早上尤甚），饭后泛酸（吃甜食后较重），大便干燥色黑，吃了一些胃药见效不大，经电子胃镜诊断为：十二指肠球部炎症及慢性浅表性胃炎（所附电子胃镜检查报告略）。我为什么会得这种病呢？中、西医如何治疗？
四川 陈政民
内镜检查的诊断结论是慢性浅表性胃炎伴有糜烂以及十二指肠球部炎症。我们认为，检查结果大致符合您的症状。遗憾的是，胃镜检查的同时，未能作幽门螺杆菌检测以及胃黏膜活检病理(未看到相关检查结果)。
慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部炎症是比较常见的上消化道疾病。其发病的因素较多，除了幽门螺杆菌感染以外，还与生活习惯、饮食、药物等有关。譬如吸烟、酗酒、喜欢食用粗糙、过硬、过冷、过分辛辣或不易消化的食物、服用损伤胃黏膜的药物等。这些因素大多会直接造成胃损伤。另外，慢性胃炎也与运动过少、肥胖等有关。因为运动过少、肥胖，影响胃的活动，胃动力减低使食物与胃酸在胃内时间过长，形成胃的慢性损伤。
由此看来，治疗慢性胃肠道炎症，首先要解决相关的发病因素。如果慢性胃炎合并幽门螺杆菌感染、同时伴有不典型增生、肠化等，要进行正规的抗菌治疗。一般采用所谓的“三联治疗”，即两种抗生素+一种制酸药，如甲硝唑+阿莫西林+奥美拉唑。具体方案由医生决定。
另一方面，应当消除生活习惯、饮食、药物等有关的致病因素。如生活应规律，食物以刺激小、易于消化的牛奶、稀饭、软食、肉类、菜类、水果等为主。增加活动，适当锻炼。体重过重者，应适当减肥。倘若上腹痛、腹胀、反酸等症状明显，可以服用一段时间的止酸药或胃黏膜保护药以及胃肠动力药，如吗丁啉+法莫替丁，或吗丁啉+达喜等；也可以选用中药治疗。相关的中药方药较多，如四君子汤、猴菇菌冲剂等。用药时间不宜过长。症状消失之后，即可停药。
要强调的是，慢性胃炎，尤其像您这样的慢性浅表性胃炎，没有特效的治疗。饮食、生活的注意可能比用药更为重要。另外，要定期进行胃镜复查，可以1~2年复查一次。
李定国 吴建新 上海第二医科大学附属新华医院消化内科
（李定国教授每周二下午有专家门诊，吴建新教授每周一下午有专家门诊）