>>> 2004年第6期

正确使用硝酸酯类药物

作者：胡大一　王吉云

　　
　　硝酸酯类药物是冠心病患者最常使用的药物之一，主要用于治疗心绞痛、心肌梗死和充血性心衰。最常用的硝酸酯类药物有：三硝基异山梨酯（硝酸甘油），二硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯（如长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等）。这类药有多种剂型：可舌下含服、口服、喷雾、贴剂或静脉用药。
　　硝酸酯类药物的主要作用机制是：扩张静脉和适当扩张中等动脉，使心脏的前负荷和后负荷减轻；扩张冠状动脉（包括狭窄处血管），同时扩张侧支血管，增加缺血区心肌的血流供应。因此，硝酸酯类药物可减轻心脏的做功和心肌耗氧量，改善心肌供血，缓解心绞痛和心力衰竭症状。
　　
　　硝酸甘油
　　治疗心绞痛急性发作最常用的药物是硝酸甘油。通常以舌下含服或舌下喷雾给药，起效快。硝酸甘油也可用于预防心绞痛的发作。因为许多患者知道能诱发其心绞痛发作的活动量，因此，活动前2～5分钟通过舌下含服硝酸甘油可防止症状的发生。临床上也使用硝酸甘油软膏抗心绞痛，长期治疗一般采用12小时用药、12小时不用药的空白期治疗方案。因为研究显示，硝酸甘油透皮贴剂虽然24小时血药浓度稳定，但是持续给药其部分治疗效果丧失，即对药物产生了耐药性。通过采用12小时贴敷和12小时间歇期的给药方式，可防止或至少减轻耐药性的发生。另外，在急性心力衰竭的治疗中硝酸甘油可在3~5分钟内扩张静脉，降低前负荷，紧急使用硝酸甘油效果非常好。使用硝酸甘油时需注意：硝酸甘油含片一旦暴露于空气中会很快被降解，因此，应每3个月更换一次。而硝酸甘油喷剂至少在3年内可保持稳定。
　　
　　消心痛
　　消心痛也可用于舌下含服治疗心绞痛的急性发作，但是起效比硝酸甘油制剂迟。同样，舌下含服消心痛可用来预防心绞痛的发作，由于半衰期长，该药有效预防心绞痛发作可达1小时。但是由于消心痛肝脏首过效应，其口服的生物利用度低，需加大用药量，并且血药浓度波动不稳定，因此在住院期间有时可采用静脉用药。当短期给药时，消心痛可有效地治疗心绞痛。但是如果不间断地长期用药，可产生耐药性。
　　
　　单硝酸异山梨酯
　　单硝酸异山梨酯（5-单硝酸异山梨酯）并不经过肝脏的首过代谢，生物利用度达100%，因此口服用药的效果非常好。目前临床常用的这类药物如长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等多为缓释制剂，即药物缓慢平稳释放，血药浓度平稳，每日只需服药1次，患者易于接受，依从性好。这类缓释制剂的硝酸酯类药物有一个治疗的空白期，每天约为8～12小时，有利于预防药物耐药性的产生。由于硝酸酯类药物一般与其他抗心绞痛药如β阻滞剂和钙拮抗剂等联合使用，因此可在硝酸酯类药物空白期时用其他抗心绞痛药物覆盖。
　　
　　硝酸酯类药物的不良反应
　　常见不良反应有头痛、脸红和低血压。有些患者可在用药后1～2周内逐渐适应。也可采用小剂量开始，逐渐增大用药量的方法解决。老年患者首次用药时可平卧一会儿。
　　
　　硝酸酯类药物的耐药性
　　耐药性指持续用药后药物的治疗效果消失。预防硝酸酯类药物耐药性产生的最有效策略是通过安排无硝酸酯类药物或低硝酸酯类药物的间期。患者心绞痛发作不频繁的时段，可不使用硝酸酯类药物，而这一段时间采用其他抗心绞痛药物（如倍他乐克等）。硝酸甘油贴剂每天使用10~12小时或缓释剂型的5-单硝酸异山梨酯均有助于解决耐药性的问题。有研究发现，开博通可部分逆转硝酸酯类药物的耐药性，但这方面还有待于进一步的研究。
　　总之，硝酸酯类药物是缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，减少心脏负担的一个非常有效的药物。硝酸甘油是心绞痛急性发作期间的急救用药，有冠心病的患者家中应该常规备用。如果在急性发作期间没有硝酸甘油，可舌下含服消心痛缓解症状。消心痛最好的用药途径是静脉输液，主要在医院住院期间使用。冠心病患者日常预防及缓解心肌缺血最好的口服药物是长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等缓释制剂。如果经济条件不允许可使用较廉价的消心痛口服，但是用药剂量需要加大。
　　 （胡大一教授每周三上午在北京大学人民医院、每周五上午在北京同仁医院有专家门诊；王吉云博士每周一、四上午在同仁医院有心律失常专科门诊，每周五上午在同仁医院有普通心内科门诊）