>>> 2004年第9期
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的判断
作者：何礼贤
感染的病原体主要是病毒和细菌，病毒感染常是细菌感染的前奏。肺炎支原体和肺炎衣原体有时也可引起急性加重，但并不是主要的，这一点与社区肺炎不一样。总体来说，感染在慢阻肺急性加重的原因中约占80%。
非感染的原因包括吸烟、空气污染、过敏原剧增、气候 (温度、湿度、烟雾) 的突然变化等。这里需要强调的是，慢阻肺患者继续吸烟是急性加重的常见原因，而且是促使肺功能进行性衰退的最重要原因。1952年，英国伦敦曾因一次严重的浓雾天气造成慢阻肺患者死亡约4000人。浓雾造成慢阻肺急性加重和死亡也与烟尘污染有关。1962年，伦敦也曾遭遇浓雾，但慢阻肺死亡人数明显减少。经测定两次浓雾时空气中二氧化硫浓度相似，但1962年那次烟尘明显要少。据推测二氧化硫附着于烟尘颗粒，被吸入后增加了对下呼吸道的毒性作用。
过去，我们将慢阻肺的病期分为缓解期和发作期，现在国际上多用稳定期和急性加重期来区分，与我们过去的概念大体相同。顾名思义，急性加重就是慢阻肺的主要症状，如咳嗽、咳痰和气急 (呼吸困难) 等在短期内明显加重。有人认为急性加重是以超出平时稳定状态时的呼吸困难程度为特征的综合征，规则用药或增加常规药物治疗无效。另有人将病人出现的症状分为主要症状 (呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰) 和次要症状 (咳嗽、喘鸣、胸闷、感冒等普通症状) ，如果具备两个症状并至少有一个主要症状，持续两天，即为急性加重。
对急性加重的病期自我判断或评估，可从以下几方面来衡量 ：
1. 主要症状加重的程度 如前所说，慢阻肺的主要症状是咳嗽、咳痰和气急。症状加重程度的判断主要依据自我感受。如果要量化的话，可参考下列标准。
咳嗽 ①如咳嗽次数不多，且不剧烈，并不引起注意或特别不适，属于轻度。②如果咳嗽较频繁，且较剧烈，则为中度。③倘若剧烈咳嗽，已经影响到工作、学习和休息，当属重度。
咳痰 按咳痰量多少来衡量：病人可以用痰杯收集每天的咳痰量，从而大致估计其痰量的多少。
除痰量外，痰的颜色、黏稠程度和是否带血应特别引起关注。黄脓痰常表示有细菌感染，痰带血丝可以是气道炎症的症状之一，但更应警惕合并其他疾病特别是肿瘤的可能。
气急 可参考不同体力活动条件下是否气急来评价，如登二楼或快步行走不感气急可以认为无气急，平地通常速度行走有气急算作轻度气急，料理自己生活 (如洗脸、如厕、着装、铺床) 感气急为中度气急，而休息状态下依旧气急则属重度气急。
2. 肺功能基础 一般地说，如果原有肺功能损害较轻，即使加重的症状较明显，总体病情评价仍属轻中度；相反，如果肺功能原本很差，如生活自理即感气急，则急性加重症状稍有出现，便可认为是很严重的情况。
3. 其他伴随症状 如发热、头痛、嗜睡、下肢浮肿等。
4. 治疗反应 慢阻肺病人对治疗药物如支气管扩张剂、祛痰剂，甚至包括常用抗生素的治疗效果也是病情严重程度评估的重要参考指标。如果一般治疗有效，说明病情较轻；反之，则表示病情较重。
病情轻或家庭治疗即见症状改善，可以不必去医院就诊，通过咨询医生指导家庭治疗即可。而病情较重和通常的家庭治疗无效的病人都应该到医院诊治，特别对原有肺功能很差的病人出现任何急性加重症状都必须到医院检查和治疗，并明确有无其他并发症如气胸、肺炎、肺栓塞、心力衰竭和呼吸衰竭等。