>>> 2004年第9期
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗
作者：何礼贤
急性加重期有哪些治疗措施？
1. 祛除诱因
努力消除各种可能引起的感染性和非感染性诱因。在非感染性诱因中，虽然某些大环境因素是短时期内或个人能力所难以解决的，但微环境中某些因素则是我们能够控制和避免的，如烹调油烟、主动和被动吸烟、屋尘、螨虫寄生与污染等。此外，我们注意到，近年来随着生活水平的提高，我国中部地区冬季家庭热空调或其他取暖措施使用增加，但注意湿化不够，室内空气十分干燥，慢阻肺病人呼吸道分泌物更加黏稠不易咳出，促使病情加重。故在家庭取暖时应注意保持室内空气足够湿化，如使用湿化机或水壶加热以散发水蒸汽。关于消除和治疗感染性诱因的基本措施是使用抗生素，但应特别强调合理用药，包括明确治疗指征、选择有效的抗生素，使用适合的剂量和合理的疗程，在医生指导下用药等。
2. 保持气道通畅
其措施包括祛痰(祛痰药和物理疗法，如翻身拍背促进咳嗽排痰)，舒张支气管(即解除支气管痉挛)。有人认为，在急性加重期合理应用激素不仅有利于解痉，而且具有抗炎等多种作用，有利于较快改善症状。在重症病人痰液壅塞大气道，而自己无力咳嗽排痰，尤其是并发呼吸衰竭的病人，需要气管插管和人工吸引，以畅通气道。
3. 改善缺氧和二氧化碳潴留
4. 防治并发症
在基础肺功能严重损害的慢阻肺急性加重时，易并发呼吸衰竭、心力衰竭和其他器官功能损害，以及代谢紊乱等。预防的关键是及早治疗。同样重要的是避免其他可能加重心肺及其他器官功能负担的因素，如超过耐受能力的体力活动，饮食不当 (过饱或过咸)，不适当使用安眠药、镇咳药或镇静剂等。
慢阻肺急性加重在哪些情况下需要住院治疗？
近年来，认识到如果住院指征掌握不当，该住院而未及时住院会增加治疗难度，影响预后。因此，关于慢阻肺急性加重的住院标准应当是：症状严重程度显著增加、慢阻肺所致肺功能损害严重、对最初的门诊和家庭治疗效果不佳、出现新的体征、新出现的心律失常、老年人特别是合并其他基础疾病、寝食状况恶化、精神或意识改变、生活自理困难、缺乏家庭护理条件、缺氧或二氧化碳潴留加重。符合这些标准中的任何一条都应住院。
慢阻肺急性加重的主要治疗用药及应该注意哪些问题？
1. 支气管扩张剂
包括β2肾上腺素能受体激动剂 (如舒喘灵或万托林、爱纳灵、博利康尼等)、胆碱能神经抑制剂 (溴化异丙托品，即爱喘乐)以及茶碱类 (茶碱或氨茶碱及其长效制剂)。前两类药物主要是经吸入途径给药，也有口服制剂，部分尚有静脉制剂，但大多数专家和医生不主张静脉给药。在急性加重期吸入β2肾上腺素能受体激动剂像万托林或博利康尼、爱喘乐气雾剂 (或用溶剂经雾化器吸入)可以适当增加剂量，以症状改善而无明显不良反应为限度，如控制心率增加不超过10%，肌肉震颤 (常表现手抖) 与平常用量比较无加重。后一类即茶碱类药物，有口服和静脉制剂，这类药物的治疗剂量与发生毒副反应的剂量很接近，应十分注意掌握适当剂量，按照药品说明书中所推荐或医生所嘱咐的剂量用药，而不能随意提高剂量。一般主张口服长效制剂 (控释片或缓释片)，尽量不采用静脉给药，倘若必须应用，如静脉注射氨茶碱应该缓慢推注 (不少于30分钟)。
2. 祛痰止咳药
慢阻肺病人的重要症状之一就是咳嗽、咳痰。与通常感冒或其他呼吸系统所致咳痰不一样，慢阻肺的痰液十分黏稠，不易咳出，即使咳出，也常常会黏在嘴边吐不断。在急性加重时常伴感染而出现黄脓痰，显得更加黏稠。痰液刺激气道或喉部神经末梢，从而引起咳嗽，如果能够有效祛痰，则咳嗽自然减轻，所以祛痰止咳药中祛痰是主要的。目前认为盐酸氨溴索、L-乙酰半胱氨酸等祛痰药效果较好，在急性加重期症状较重的病人，前者可以增加剂量。镇咳药 (如咳必清、可待因) 不同于祛痰止咳药，通过抑制咳嗽反射而达到止咳效果，在慢阻肺病人如果应用不当，咳嗽被抑制，反而加重痰液滞留，导致症状恶化。所以慢阻肺病人绝大多数情况下不应该使用镇咳药。
3. 抗炎药
糖皮质激素具有许多药理学作用，其中抗炎作用在哮喘和慢阻肺治疗中具有重要意义。但是与哮喘不同，慢阻肺是否该应用激素长期来一直有争论。不过，近年来按照严格设计的多中心研究表明，激素治疗虽然不能改善肺功能，但对缓解症状、减少急性加重和减少住院等方面很有帮助，特别是急性加重期。肺功能损害严重的患者在稳定期可以长期应用吸入激素治疗，而急性加重期可以应用口服或静脉注射激素。在家庭治疗中可以在医生指导下应用强的松口服，剂量每天30～40毫克，5～7天后即可减量，如果基础肺功能很差可以将吸入治疗取代口服，长期坚持吸入治疗。口服治疗一般以不超过2周以宜。应用口服激素应注意监测血压、血糖和血清钾钠浓度，并警惕其他不良反应 (如感染不易控制、骨质疏松等)。
4. 抗生素治疗怎样合理应用抗生素？
抗生素治疗在慢阻肺病人中是至关重要的，可能也是最为混乱的。前面已经说过，感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，但不是唯一原因，只有存在感染时，才需要使用抗生素。通常采用的参考指标是气急加重、痰量增加和脓性痰三项全部具备，使用抗生素有明确指征；如果只有其中两项，用与不用抗生素的效果并无明显差别，只是不用抗生素虽然也能恢复，但短期内容易复发；如三项指标中仅有一项，另加近5天有上呼吸道病毒感染，或发热，或咳嗽增加，或哮鸣音增多，或呼吸频率、心率加快超过基础值20%，这5项指标中任何一项，抗生素治疗没有作用。所以应该严格掌握抗生素的使用指征。我认为，出现黄脓痰是细菌性感染的重要特征，应用抗生素非常必要。现在有些慢阻肺病人看门诊时点名要求医生处方某类抗生素，作为家庭药箱中的备用药，感到不舒服时就吃几天抗生素，这是非常错误的。抗生素是否需要用、选择什么药、疗程应多长都必须接受医生指导。随意使用或滥用抗生素不仅会增加药物不良反应，而且会导致细菌耐药，使以后的治疗变得更困难。
如何按照病情选择抗生素呢？
慢阻肺急性加重通常分为三种类型。
1. 单纯型
表现为气急和咳嗽、咯黄脓痰，但患者年龄在65岁以下，基础肺功能损害不严重(1秒率＞50％)，没有危险因素(如其他脏器合并症)，不常使用抗生素，可以选用阿莫西林、多西环素(强力霉素)、复方新诺明。
2. 复杂型
除急性加重表现外，病人年龄超过65岁、每年急性加重4次或超过4次、肺功能损害严重(1秒率＜50％)、有重要合并症、营养不良或长期口服激素治疗，应当选用第二代或第三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星或加替沙星等口服治疗。
3. 化脓型
症状持续存在，几乎常年有脓痰，加重期与稳定期的区别仅仅是痰量上多少不同。现在由于CT的广泛应用，证明此型绝大多数患者都有支气管扩张，感染的病原菌大多为绿脓杆菌，治疗相当困难。需要选择具有抗绿脓杆菌作用的抗生素，通常需要静脉给药和联合用药，可供口服的药物仅有环丙沙星。
抗生素疗程多长为宜？
一般以7～14天为宜。病情不太严重的病人应用莫西沙星口服治疗5天即有良效。在短期内反复出现急性加重的病人可以适当延长疗程至3周。
抗生素能预防急性加重吗？
不能。
在改善通气和缺氧方面有哪些具体措施？
在轻中度加重和基础肺功能较好的病人不存在缺氧和二氧化碳潴留问题。在基础肺功能已有严重损害的病人，一旦出现急性加重常导致缺氧和二氧化碳潴留，需要认真解决。有一种呼吸兴奋剂阿米三嗪具有刺激呼吸、增加通气、改善缺氧的作用，可以试用。现在用来改善脑缺氧的复方制剂都可喜中就含有该药。改善缺氧最有效的办法是氧疗(吸氧)。氧气也是药物，必须坚持使用和遵守医生嘱咐，低流量持续吸入。更严重的患者则需要机械通气治疗。
什么叫机械通气治疗？
通俗地说，就是利用机器(机械装置即呼吸机)帮助或短期代替病人的自主呼吸。它用于并发呼吸衰竭病人的抢救治疗。现在有一些简便的呼吸机可以在家庭使用，对于稳定期慢阻肺的康复治疗可能有一定帮助。急性加重期机械通气治疗应在医院内进行，不应盲目或随便在家庭中开展这样的治疗。
（何礼贤教授每周四上午在中山医院高级专家会诊中心应诊）