>>> 2004年第9期
慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗
作者：邓伟吾
慢性阻塞性肺疾病是一个慢性、长期的过程，可以根据症状表现分为急性加重期和稳定期。
在慢阻肺的漫长病程中，绝大部分时间病情处于稳定期。而急性加重期的发生平均每年2～4次，每次持续时间亦仅数周。病情处于稳定期，尽管症状较轻，较稳定，但气流受限的基本特点持续存在，如果不作有效治疗，其长期作用必然会导致肺功能的进行性恶化。另一方面长期咳嗽、排痰不畅，容易引起细菌在支气管内聚集和增殖，导致急性加重期发作更频繁和更严重，最终使慢阻肺的病情加速恶化。因此，应重视慢阻肺稳定期的治疗，力争减轻症状和阻止病情发展；减缓或阻止肺功能进行性降低，改善活动能力，提高生命质量，最终得以延年益寿。
慢阻肺稳定期治疗原则
慢阻肺病程长，即使在稳定期亦呈进行性发展，并且病情多变，因此应采取综合性防治措施，包括戒烟和避免致病因素、支气管舒张剂治疗、祛痰止咳治疗、康复锻炼、营养支持、家庭氧疗和心理治疗等，并需结合病情及演变加以调整。因此，应该通过医疗咨询及阅读科普资料，对自己的病情，以及慢阻肺防治常识有所了解，在专科医师指导下，密切相互联络和配合，有计划实施稳定期防治措施。
有两种对疾病治疗的态度不可取。其一，认为慢阻肺是慢性病，平时症状不严重，不必经常治疗，只有等到出现急性症状如发热、气促、咳吐脓痰才去就医用药；另一种则急于求成，认为现有治疗措施未见效果，因此千方百计寻找灵丹妙药，但求“根治”。事实上慢阻肺具有持续气流受限、并进行性发展的特点，需要有计划综合性长期治疗，以达到防微杜渐，减缓病情恶化，并减少和减轻病情急性加重。慢阻肺是慢性病，有别于肺炎等急性病，目前医疗措施只能达到有效控制病情，尚不能达到根治的目标，提出根治目标尚不现实。正如同为慢性病的高血压病一样，正确长期治疗才是关键。
慢阻肺稳定期阶梯治疗方案
鉴于慢阻肺具有气流受限，且呈不完全可逆的基本特点，在综合防治措施中，特别强调支气管舒张剂和抗炎剂的应用。慢阻肺全球倡议据此提出根据病情轻重，应用支气管舒张剂和抗炎剂的阶梯治疗方案。
0期 (高危期)
肺功能在正常范围，尚未形成气流受限，应注意采取预防措施，如避免危险因素 (戒烟等) 和预防反复呼吸道感染。
Ⅰ期 (轻度COPD)
按需使用支气管舒张剂。主要指近期出现气促加重等征象时，随时使用支气管舒张剂，如短效或速效β2受体激动剂。
Ⅱ期和Ⅲ期 (中度和重度COPD)
需要规则应用一种支气管舒张剂，如抗胆碱药，长效β2受体激动剂或茶碱类，或联合使用上述多种支气管舒张剂。可考虑联合应用抗炎剂、糖皮质激素吸入治疗。但长期应用仅限于吸入治疗后症状和肺功能有明显好转者。合理安排康复治疗。
Ⅳ期 (极重度)
支气管舒张剂和抗炎剂应用与Ⅱ、Ⅲ期相同。同时治疗各种并发症。如有慢性缺氧，建议作长期家庭吸氧治疗。
合理选用吸入型支气管舒张剂和抗炎剂
支气管舒张剂和抗炎剂是慢阻肺稳定期长期治疗中最重要的应用药物。有不同的给药方法,包括口服和吸入方式，建议首选吸入疗法，包括压力定量吸入 (pMDI) ，干粉定量吸入 (DPI) 和溶液雾化吸入等。通过各种吸入装置，使药物以气溶胶或干粉形式直接进入呼吸道，从而与呼吸道黏膜直接结合，发挥局部治疗作用。吸入疗法较口服起效更迅速，且所需剂量较少，对其他脏器影响少，全身不良反应亦较轻。因此吸入疗法更为有效而安全，但关键是需要正确掌握和熟练操作吸入方法，以保证大部分药物通过吸气充分进入呼吸道。建议咨询专科医师帮助选择吸入药物和吸入装置，并且在医师指导下，反复练习吸入操作技术，直到了解和熟练。此外，在选购药物时请注意药品的化学名称，因为有时同一药品可由不同制药公司生产，因而具有不同商品名，若不注意可能造成重复购买和重复使用。
合理选用β2受体激动剂
β2受体激动剂主要作用于支气管黏膜的β2肾上腺素能受体，主要作用是扩张支气管，按作用时间持续长短可初步分为两大类，即短效β2受体激动剂，主要用于轻度COPD作按需短期使用，长效β2受体激动剂 (LABA)除具有支气管舒张作用外并有轻度抗炎作用，可用于中度以上COPD长期治疗，或用于糖皮质激素联合治疗。该类药物的不良反应包括手部震颤、心悸等，有甲状腺功能亢进，或严重心血管病者应慎用。目前又将β2受体激动剂根据起效时间和持续时间细分为四类：①起效快，作用时间长 如吸入型富马酸福莫特罗干粉吸入剂 (4.5微克/喷) ；②起效较慢，作用时间长 如吸入型苷萘酸沙美特罗气雾剂 (36.25微克/喷) ；③起效慢，作用时间短 如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特罗等；④起效快，作用时间短 如吸入型特布他林，包括气雾剂 (250微克/喷) 和雾化溶液 (5毫克/2毫升) ，以及沙丁胺醇,包括气雾剂 (100 微克/喷) 和雾化溶液 (5毫克/毫升) 。
合理选用抗胆碱药
抗胆碱药能够阻断人体胆碱能 (迷走)神经释放乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛和黏液分泌增多，被推荐作为中度以上COPD长期治疗的一线药物。该类药物不良反应较轻，如口干等，但患有青光眼或前列腺肥大者慎用。常用药物为溴化异丙托品气雾剂 (20微克/喷) ，每次吸药后疗效维持6～8小时，雾化吸入液(500 微克/2毫升) ，适于作持续吸入治疗，长效抗胆碱药噻托溴铵气雾剂，18微克/喷，疗效维持达12小时以上、可以减少每日用药次数，且疗效提高，国外已有上市。
合理选用糖皮质激素
糖皮质激素属于抗炎剂，吸入糖皮质激素(ICS) 具有抗气道炎症作用和增加β2肾上腺素能受体活性作用。对于慢阻肺稳定期应用糖皮质激素的效果有不同评价和意见，但较多认为，中度以上COPD应用吸入糖皮质激素有一定疗效，可减缓病程恶化和减少、减轻急性加重发作。如经过治疗证实有效可长期使用，如果主客观疗效不明显，则不主张继续使用。吸入治疗的常见不良反应是咽痛、声嘶和口咽部真菌感染。每次吸药后用清水漱口，可减轻或避免此类不良反应。长期口服或注射糖皮质激素可引起许多不良反应，如骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖、溃疡病、骨坏死和低血钾等，故不能长期使用，仅限于在急性加重期短暂使用。常用吸入型糖皮质激素包括：丙酸倍氯米松气雾剂(必可酮) 50 微克/喷和250 微克/喷；布地奈德气雾剂 (普米克和英福美) 100 微克/喷，干粉吸入剂 (普米克都保) 100 微克/吸和200微克/吸，混悬液 (普米克令舒) 0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松气雾剂辅舒酮 (50 微克/喷和125 微克/喷) 。吸入型糖皮质激素已被较广泛使用，由于应用品种较多，有时难免会遇到交替更换使用的情况，但应当保持所用剂量疗效相等 (等效剂量)，避免因剂量变化引起病情波动。等效剂量请考阅表2。
吸入药物联合应用
慢阻肺病情在中度 (Ⅱ期) 以上，气流受限程度较重，临床症状亦更明显和持续，稳定期治疗单用一种支气管舒张剂有时难以奏效，因此，有必要联合应用两种或多种支气管舒张剂或支气管舒张剂联合糖皮质激素治疗。目前有一些吸入药物的合剂，将两种吸入药物置于同一容器中，因此每次吸入可同时吸取两种药物。使用方便，不必先后两次分别吸入两种不同药物。更重要的是提高疗效，因为同时吸入的两种药物，可在呼吸道上皮细胞均匀分布，发挥更大效果。如可必特气雾剂 (异丙托溴铵20微克/沙丁胺醇120微克) ；可必特雾化吸入剂 (异丙托溴铵0.5毫克/沙丁胺醇3毫克) ；舒利迭干粉吸入剂 (沙美特罗50微克/氟替卡松100微克) ；信必妥干粉吸入剂 (福莫特罗4.5微克/布地奈德160微克)。上述各种药物的应用，应该取得医师的指导，包括药品选择，用药剂量和使用方法等，都应该根据病情，制定适合个人的具体措施，并经常与医师取得联系，根据病情作随时调整，以确保治疗有效和安全。
（作者每周五上午有特约专家门诊）