>>> 2004年第9期
急性冠脉综合征与心绞痛的异同
作者：杨菊贤
心绞痛与心肌梗死
心绞痛有两种类型：①稳定型心绞痛。在劳累后出现心绞痛，胸痛的频率、持续时间，以及胸痛的程度比较稳定，硝酸甘油或硝酸异山梨酯(消心痛) 等药物能有效地缓解胸痛，这种心绞痛是由于冠脉内斑块使管腔狭窄，引起心肌的缺血缺氧，而不是由于斑块破裂所致；②不稳定型心绞痛。这种胸痛是由于冠脉痉挛或冠脉斑块表面出现裂纹或破损，引起少量出血或血栓形成，引发心肌缺血缺氧所致的胸痛，其胸痛程度加重，发作频繁，在安静或夜间都可发生。
心肌梗死也有两种类型：①有Q波型心梗，传统认为有透壁的心肌坏死；②无Q波型心梗，传统认为只有心内膜下的心肌坏死。
这两种心梗均由冠脉内斑块破裂，血栓形成，阻塞冠脉后引起心肌的坏死。
Acs的范围
原来界定Acs的范围包含不稳定型心绞痛和无Q波型心肌梗死两个部分，均由冠脉内斑块破裂， 引起冠脉内不完全的阻塞，都不主张应用溶栓药物治疗；而有Q波型心梗是引起了冠脉的完全阻塞，有ST段的抬高，主张应用溶栓治疗；由于冠脉内阻塞程度不同和治疗方法的差异，因此原来Acs的范围是不包含有Q波型心梗的。但是，后来发现以有否Q波来确定是否穿壁性(全层) 心肌坏死的说法是不可靠的，而是应以心电图中ST段是否抬高作为溶栓治疗的分界线；因此，目前已明确将心肌梗死分为ST段抬高型与无ST段抬高型两种，而且将这两种心梗均归属于Acs的范围，一致建议应及早进行介入治疗；由于Acs的范围扩展，因此占了冠心病的50%以上。Acs是冠心病中较为严重的一种！
Acs的危险因素
由于冠心病或Acs均为中老年的常见病和多发病，因此，中老年人应了解促发Acs的危险因素：⑴高血压，⑵高血脂，⑶高血糖，⑷高体重 (超重或肥胖)，⑸高龄，⑹有冠心病家族史，⑺吸烟，⑻酗酒，⑼缺少运动，⑽工作高度紧张，⑾A型性格，⑿心境恶劣一周以上，⒀焦虑不安一周以上，⒁严重失眠。结合以上多种危险因素，进行危险因素的分层，可分成高危、中危和低危三个层次。
1．胸闷胸痛 ①高危：胸痛次数增加、时间延长、程度加重；②中危：轻度胸闷痛，次数不多；③低危：无胸闷痛。
2．危险因素 ①高危：≥4个；②中危：2～3个；③低危：≤1个。
3．心功能 ①高危：有气急，需高枕；②中危：能登楼≤3层；③低危：登楼>3层。
4．低钾和心律失常 ①高危：有低血钾和室早；②中危：轻度低钾，偶发早搏；③低危：无低钾与心律失常。
5．性格 ①高危：好冲动，易发怒，长期快节奏高负荷；②中危：快节奏，争强好胜；③低危：性格沉稳，不争强好胜。
6．焦虑 ①高危：显著焦虑，惊恐发作；②中危：易烦躁不安；③低危：无焦虑。
7．抑郁 ①高危：重性抑郁，厌世倾向；②中危：轻度抑郁；③低危：无抑郁。
8．失眠 ①高危：重度失眠，安眠剂乏效；②中危：依赖安眠剂入睡；③低危：无失眠。
Acs的三级预防
一级预防：
1．对中老年人进行Acs危险因素的评估和分层，进行危险因素的健康教育。
2．对已存在的危险因素进行及时和合理的干预，主要是 ：合理的膳食结构和总量控制，戒烟限酒，适量运动和心理平衡。
3．针对危险因素进行降压、降脂、降糖、减肥、消除焦虑或抑郁、改善睡眠 。
二级预防：
1．对已患冠心病患者进行定期检查，对危险因素分层中危以上的人进行及时和早期的治疗，务使高危转化为中危，甚至低危。
2．扩张冠脉，矫治低钾，改善心功能。
3．矫治心理障碍，避免冠脉痉挛。
4．他汀类降脂药和Acs抑制剂，稳定冠脉内斑块，防止斑块破裂。
5．抗血小板药物，如阿司匹林、噻氯吡啶 (抵克立得) 等，防止血栓形成。
三级预防：
对已患Acs的患者进行有序的康复治疗，包括饮食和活动调节，防用力大便引起的并发症，松弛和抗焦虑治疗，改善睡眠，防止Acs的复发。
（作者每周二上午有心理科、心内科专家门诊）