>>> 2004年第9期
糖尿病诊治新概念
作者：纪立农
近年来，糖尿病的患病率明显增加，而且其临床面貌也在发生变化，诊治概念也在变迁。中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长纪立农教授就糖尿病的分型、病因、症状及预防发表了精辟的阐述。
新的糖尿病诊断指标如何？
糖尿病的诊断指标在几年前已经得到修正，新的糖尿病的诊断指标如下：
1. 有典型糖尿病症状 (多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1毫摩尔/升(200毫克/分升) ；
或
2. 空腹血糖(FPG)≥7.0毫摩尔/升(126毫克/分升) ；
或
3. 糖耐量试验中2小时血糖≥11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。
如空腹血糖＜5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)，糖耐量试验中2小时血糖 ＜7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)属糖代谢正常。
注意：糖耐量试验中2小时血糖不是餐后血糖 (如吃馒头后)，而是特指在口服了75克葡萄糖后2小时的血糖值。
此外，在血糖水平正常和糖尿病之间还有两种不正常状态，也叫糖尿病前期。
1. “糖耐量损伤(IGT)”，指口服葡萄糖糖耐量试验 (OGTT) 中2小时血糖＞7.8 毫摩尔/升(140毫克/分升)但＜11.1 毫摩尔/升(200毫克/分升)。
2. “空腹血糖损伤 (IFG)”， 指空腹血糖≥5.6 毫摩尔/升(100毫克/分升)，但＜7.0毫摩尔/升(126 毫克/分升)。
新的糖尿病诊断指标有哪些意义？
首先，新诊断指标主要修改点是降低了原空腹血糖的诊断水平，从原来的 7.8 毫摩尔/升(140毫克/分升)改为现在的7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)。主要是根据流行病学的研究发现当空腹血糖≥7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)时，发生糖尿病并发症的危险性就会明显增加。其次，新增加了IFG，与IGT不一样，前者表示空腹血糖受损异常，后者(IGT)则表示餐后(服糖后)血糖异常。这两种糖尿病前期状态的意义是有IGT或IFG的个体发生糖尿病的危险性增高并且还容易有高血压、血脂紊乱等伴随情况，比血糖正常的人更易发生心血管疾病。
人群中以单独IGT者最为多见。年龄越大，出现IGT和餐后高血糖的可能性就越大。因此在年龄较大 (＞40岁)者，除了要查空腹血糖外,还应检查2小时血糖来早期发现糖尿病。
对哪些无症状或诊断者需要复查空腹血糖或作OGTT？
属于糖尿病高危人群者, FPG正常者应每年复查FPG或每3年查OGTT一次。下列情况应查OGTT，如果只查空腹血糖，可能会有一些空腹血糖正常但餐后血糖增高的人被漏诊。
①IGT或IFG；②肥胖(超重20%或体重指数≥27) ；③一级亲属中有糖尿病者；④有妊娠糖尿病或分娩巨大婴儿(＞4千克)史；⑤有高血压，BP≥140/90 毫米汞柱) ；⑥血清高密度脂蛋白 (HDL)≤0.91毫摩尔/升(35毫克/分升)，甘油三酯 (TG)＞2.83毫摩尔/升(250毫克/分升) ；⑦年龄＞45岁；⑧服用一些药物如皮质醇激素、利尿剂等。
胰岛素抵抗和代谢综合征的新观点如何？
胰岛素抵抗是指体内胰岛素作用减低的一种病理生理改变。
代谢抵抗综合征 (过去称为胰岛素抵抗综合征) 是指一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的总和。有人将胰岛素抵抗综合征比喻为一座巨大的冰山, 这座冰山是由多种成分组成的, 比如高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化、高尿酸血症、微量白蛋白尿等, 而糖尿病只是这座冰山露出水面的一角。有胰岛素抵抗的人即使血糖增高不明显，也容易发生心血管疾病。
随着我国经济的飞速发展和人民生活水平的提高，人们的生活方式也发生着巨大的变化，如现在人们体力活动明显减少而摄入的热量却明显增多，这就造成了体内能量的过剩。这种生活方式改变的一个不良的结果，就是超重和肥胖的人增多了。在超重和肥胖的人当中，有许多都有代谢综合征的表现。但前者许多糖尿病患者的高血糖实际上是代谢综合征的一部分。对这些患者的治疗如果仅注重血糖则只能减少微血管的并发症，但却不能明显减少心血管病变。当前糖尿病学界已经充分认识到，糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，提出了在糖尿病的研究和防治中要“超越高血糖”的口号。因此，糖尿病患者不但要注意自己的高血糖，还要通过化验检查来了解自己有没有高血压和血脂紊乱。如有上述异常，一定要像重视高血糖一样，重视高血压和血脂紊乱的控制。
美国国家胆固醇教育计划(NCEP－ATPIII，2001)的治疗指南中提出，糖尿病患者与冠心病患者在10年内发生的心脏病事件发生率相近，糖尿病的心血管危害性与冠心病等同，并且强调，必须早期干预代谢综合征。该指南也提出了代谢综合征的诊断标准，即空腹血糖≥5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)、血压≥130/85毫米汞柱、三酰甘油≥150毫克/升、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)＜40毫克/分升(1.04毫摩尔/升)(男性)或＜50毫克/分升(1.29毫摩尔/升) (女性) ；腹围＞102厘米 (男性)、＞88厘米 (女性)，5项中有3项达到该标准即可诊断。最新文献报道，据此标准，美国成人中超过20%存在代谢综合征。应用上述标准比较中国与美国的20岁以上人群各项代谢指标差异发现，年龄校正后，中国人群平均腹围远低于美国人群，而高甘油三酯血症患病率明显高于美国人群，低HDL－C血症、高血压与高血糖患病率与美国人群相近。
减少胰岛素抵抗的手段，包括运动、饮食控制、减肥和药物治疗。胰岛素增敏剂，如文迪雅可通过改善胰岛素抵抗来改善血糖和其他的心血管病变的危险因子。
在饮食、运动及糖尿病教育的基础上，应使用减轻胰岛素抵抗的药物，以改善胰岛素抵抗，保护B细胞，延缓2型糖尿病的进展及大血管并发症的发生、发展，降低其病死率。胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗的治疗，可望成为2型糖尿病和代谢综合征的基础治疗药物。
能否通过干预来终止或逆转糖尿病的发展？
在英国的UKPDS研究中曾观察到，糖尿病是一个进展性的疾病。 但是大规模的研究，如DCCT及UKPDS研究表明，对糖尿病患者予以严格代谢控制可以减少或延缓并发症发生。更重要的是，近年来，对糖尿病前期者采取干预措施，包括生活方式干预试验和药物治疗，可以减少糖尿病发生的危险性。如生活方式干预，可使糖尿病发生的危险性减少60％左右。因此，糖尿病的进程是可以通过减少胰岛素抵抗而得到延缓。我们自己的研究显示，即使是在血糖明显增高的初发糖尿病患者中，采取严格的血糖控制，减少了高血糖对分泌胰岛素的B细胞的毒性作用。一部分糖尿病患者甚至可以依靠饮食控制和运动，使血糖长期得到良好的控制。这些都说明，在糖尿病的前期和早期，也可通过强化的控制手段延缓糖尿病的进展。至于糖尿病能不能被终止，目前还没有研究证据。
为什么说防治糖尿病，开展糖尿病教育是关键？
以上简单回顾近年来国际上糖尿病防治观念的新进展，实际上就是围绕如何降低糖尿病的发病率和如何减少糖尿病并发症这两个中心问题。 如前所述，降低糖尿病发病率的关键是保持健康的生活方式，而减少糖尿病并发症的关键是严格控制血糖和其他的代谢异常和高血压。糖尿病是一种慢性病，需要长期的严格治疗才能达到减少并发症的目的。但糖尿病患者与医生在一起的时间毕竟有限。因此，要通过糖尿病教育让糖尿病患者在平时的生活中更好地管理自己的糖尿病。如目前国际上推崇的“糖尿病自我管理辅导”就是糖尿病教育的最高级形式，在这种糖尿病教育中，糖尿病患者掌握了自我管理糖尿病的方法之后，就可以和医生配合更好地治疗糖尿病。
（纪立农教授每周二下午、三上午在北京西直门南大街11号北京大学人民医院有专家门诊。）