>>> 2004年第11期
抗心衰、增强心功能有何特效药等
作者：佚名
我患高血压已20余年了，去年做心脏B超，结果为：高血压所致心脏改变，主动脉硬化，左心室功能减退，顺应性减退。发病时有心前区胀痛、胸闷、心烦躁、闭气缺氧，睡中即醒，不能仰卧等，且发病次数逐渐增多，间隔短，症状加重，严重失眠。医生诊断我是心功能衰竭。住院用药点滴硝酸甘油、生脉注射液、维生素之类药。出院后常服尼群地平片、卡托普利、丹参片、恬尔心、维生素A、B、C、D、E等。请问，抗心衰、增强心功能有何特效药？本地经济较落后，药价高，什么药较适用且价格不高？
江西 叶良诚
长期的高血压可以造成动脉硬化、冠心病，而长期的高血压和冠心病可以造成心力衰竭，您的症状是典型的心力衰竭表现。应该使用强心药(地高辛)、利尿药(双氢克尿噻、速尿等)、扩血管药(消心痛等)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利等)、β-受体阻滞剂(倍他乐克等)以及醛固酮拮抗剂(氨体舒通)等。
其中强心、利尿、扩血管药物对于改善症状，提高生活质量有明显的好处，但是对降低死亡率作用不大，在心衰症状比较明显的时候应该使用。使用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂可以明显降低死亡率和住院率，但是往往要长期使用才能使患者获益。结合您的经济状况，建议这样用药 ：地高辛一日1次，每次半片 ；双氢克尿噻一日2次，每次半片，下肢水肿或者心衰症状加重时加为1片 ；消心痛一日3次，每次1片 ；卡托普利一日2～3次，每次1～2片 ；倍他乐克一日2次，用法下面详述；氨体舒通一日2次，每次1片。
停用尼群地平和恬尔心，因为这两个药物对心力衰竭没有明显好处，恬尔心还有使心衰加重的可能。丹参片、维生素、生脉(参麦)注射液都是辅助用药，如果经济条件不好，也可以不用。
夜间出现胸闷的时候含服硝酸甘油，也可加用双氢克尿噻或速尿1片，口服。夜间垫高枕头睡可以减轻心脏负担。倍他乐克的使用比较复杂，在心衰稳定的情况下(没有加重)才能使用，从早晚l/8片开始，两周后如果心衰没有加重，脉搏不低于每分钟60次，血压不低于90/60毫米汞柱者，就可以加倍为1/4片，早晚各1次。再过两周，如果仍然没有出现以上情况，可以再次加倍。两周加倍一次，直到不能耐受或者已经达到了每天200毫克的剂量，就可以按照这个剂量长期服用下去，如果以后病情反复，心衰加重，可以适当减少倍他乐克的剂量，好转以后再加量。如果血压控制不佳，可以加大卡托普利的剂量，倍他乐克和双氢克尿噻也是降压药物，一举两得。近年来心衰治疗有了里程碑式的进展，按照这样的治疗方案，将大幅度降低心衰的死亡率、提高生活质量，相信您经过这样的药物长期治疗，将会有明显好转。
王大英 复旦大学附属华山医院心内科博士
十二指肠球部溃疡老复发怎么办
我原有十二指肠球部溃疡史。去年因持续性胃痛，做胃镜复查结果为：慢性浅表性胃炎伴小弯疣状增生(0.4x0.4厘米)；球部多发性霜斑样糜烂(最大1.5x0.4厘米)。病理诊断：黏膜慢性炎症。服抗幽门螺杆菌(Hp)等药至今，但并未痊愈。8月初老病复发，症状表现为上腹部胀痛、嗳气、反酸、易饿、乏力等。请问，十二指肠球部溃疡老复发怎么办？
浙江 蒋荣海
有关你上腹部胀痛、嗳气、反酸等症状，主要是因十二指肠球部溃疡引起。该病易复发，每当复发时，又可出现上述症状，甚至合并出血。
目前证实，溃疡病复发与Hp未根除有关。据来信所述，你已作Hp根除，但是否已达到根治，应在停服根治Hp药后一个月，做一次13C或14C尿素呼气试验，此法为非创伤性，简单易行，无痛苦，且判断Hp是否根治亦甚可靠。若结果为阴性，表示Hp已根治。若你所在医院无此设备，就只好再复查胃镜，在内镜下观察溃疡是否已经愈合的同时，可采取胃黏膜活检来检测Hp，若为阴性，亦可判断Hp已根除。但取黏膜活检时应多部位，最好在胃体部也取2块(一般多在胃窦部取组织活检)，这样判断Hp是否已根除则更为可靠。如以上检查仍为阳性，表示Hp未根除，应调整抗Hp药物再服用一个疗程，直到根除Hp。一般地讲，根除Hp后，90%以上溃疡不再复发，可达到真正的治愈。
也有少数病例在根治Hp后仍会复发，此时应寻找其他原因。常见的为服用药物所致，以非甾体类抗炎药常见，此时应停服有关药物。在生活方面也要避免能诱发溃疡病的不良习惯。
如确无其他原因，溃疡仍每年复发2次以上，甚或有合并出血等现象，则可以药物维持治疗预防溃疡复发。在抗溃疡药物治疗6～8周后，临床症状消失，最好再复查一次胃镜，证实溃疡已消失或已为疤痕，此时可改药物维持治疗。目前较常用，且无什么不良反应又可长期服用的首推H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150毫克或法莫替丁20毫克，每天晚上临睡前服用1次，可维持服用多年，溃疡大多可不再复发。
顾同进 上海华东医院消化内科教授
(顾同进教授每周五上午有专家门诊)
野菊花对心血管有何作用
我想知道野菊花对心血管病到底有什么作用？
湖南 柳劳
野菊花用于热毒之证，药理作用有降压、抗病毒和抗菌。有报道，临床治疗高血压病的方法是将野菊花制成流浸膏，每毫升含生药2克加单糖浆至5毫升。每服l0毫升，一日3次，初步观察I、II 、III 期高血压病患者35例，总有效率达68.57%。对症状改善也有一定效果，半数以上病例的失眠、头痛、头胀、眩晕等症状有所改善。
张健 上海第二医科大学附属新华医院药剂科主任
老年人收缩期高血压服何种药好
我母亲今年59岁，因患有病窦综合征，于去年装了心脏起搏器，服药后仍常出现房早、房速、房扑或房颤，目前服施太可。近两年发现血压不稳定，据近几个月的测定，白天一般血压在105～128/68～80毫米汞柱之间，但到了晚上血压就升高，一般在138～142/86～90毫米汞柱之间，早上起床后就恢复正常，她是否该换药，换服何种药好？
上海 陈瑾
您母亲有夜间高血压，以收缩期高血压为主，可以考虑服用利尿降压药——寿比山(吲哒帕胺)，它既可利尿降压，又有钙离子拮抗作用，适用于老年人收缩期高血压，一般来说，安全有效，服用方便，每晚服1片(因她晚上血压高)即可，无明显副作用，长期服用偶可引起低钾，应予注意。另外，平时饮食宜清淡，少吃咸食，每天盐摄入量限制在5克以下。
徐济民 上海第二医科大学附属第九人民医院心内科教授
(徐济民教授每周三、五全天有专家门诊)
降压药应在何时吃更有效
请问常用降压药与进食时间的关系应该怎样？是空腹服还是饭后服用？
上海 陈宇
对于常用的降压药 ：
适合于空腹服用的有：培哚普利、赖诺普利、尼群地平等。
适合于饭后服用的有：卡托普利、美托洛尔、塞利洛尔、非洛地平、硝苯地平、寿比山等。
饭前饭后都可以服用的有：苯那普利、依那普利、氨氯地平等。
钱岳晟 上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科教授
（钱岳晟教授每周二上午在瑞金医院有专家门诊）
合并有心动过速、高脂血症、高血压和冠心病的患者如何用药
我患冠心病已10年，并有阵发性心动过速经常发作，心率为200～300次/分，一发作立即头昏眼黑，心痛胸闷，很难受。同时我还患有高脂血症，其中血清总胆固醇、低密度脂蛋白和脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白降低。我的血压不稳定，在不用药物治疗的情况下，一天内最高为188/138毫米汞柱，最低为90/50毫米汞柱，心率一般为58～60次/分。曾服心律平、心可舒、宁心宝、银杏叶及脂必妥等药物治疗，效果不明显。现改服麝香保心丸。但不知麝香保心丸能否与宁心宝、银杏叶片、脂必妥等同服？有否更适合我病情的中成药？
江西 杨毓南
鉴于你的情况，提出以下建议 ：(1)针对阵发性心动过速 ：你有阵发性心动过速发作，而平时心率为58～60次/分，初步考虑不适合用抗心律失常药物治疗。可服心可舒、宁心宝、复律平冲剂等中成药。但最好做24小时动态心电图(Holter)检查，观察心率及心律的变化情况，以最终决定是否进行药物治疗。若不适于药物治疗，应做心脏电生理检查，明确是否是双路径或其他情况，以便决定是否进行射频消融术。(2)高脂血症 ：血清总胆固醇、低密度脂蛋白和脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白降低，可选用他汀类药物如舒降之、来适可等，中成药如血脂康、地奥脂必妥等 ；中草药有山楂、大黄、虎杖、决明子、泽泻、蒲黄、黄精、何首乌、绿豆、姜黄、没药、灵芝、丹参、三七、红花、花粉、大麦根、茺蔚子、银杏叶、女贞子、月见草、茵陈、麦芽、褐藻等。(3)血压问题 ：你的血压在一天之内波动很大，应首先做24小时动态血压监测(24hABp)，观察血压的变化情况，决定用何种药物治疗。(4)冠心病 ：麝香保心丸可以与心可舒、宁心宝、银杏叶及脂必妥同服。但麝香保心丸与心可舒、宁心保三种服用其中一种即可。
顾仁樾 上海中医药大学附属龙华医院心内科教授
(顾仁樾教授每周二、三上午有专家门诊)
总胆红素、直接胆红素升高会提是哪些病
我患胆囊炎、胆石症20余年，前年10月经腹腔镜将胆囊摘除了，当时无任何不适，到今年3月份发现小便黄色，去做化验，结果总胆红素为31.0微摩尔/升(参考值为0～20)，直接胆红素11.6微摩尔/升(参考值为0～7)。我去年2月化验时总胆红素为28.38微摩尔/升，直接胆红素为6.22微摩尔/升。此外，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围，乙肝二对半有时表面抗体阳性、核心抗体阳性，B超检查肝、胰正常。
相关书籍上说，总胆红素、直接胆红素升高可能是胆结石或肝、胰部的癌症引起，请问我是哪一种？
江西 汤学普
您曾因患胆囊结石接受腹腔镜下胆囊摘除术，不知有多少结石，大小如何？术前胆管内有无结石？(如为多发性小结石，胆管和/或肝管内有结石的机会多些)。您说术后一直很好(表示无后遗症)，直至今年3月，发现小便带黄色(可能表示有无痛性黄疸)；实际上您最早于去年2月血化验总胆红素及直接胆红素均已增高(至今已有一年多)。在此期间无任何其他不适，提示为无痛性黄疸可能。血总胆红素水平1年多来除略有上升外无大波动。肝功能试验示转氨酶无增高，亦无其他伴发症状，提示不像肝实质性病变。
根据以上来信提供的有限资料，我认为应考虑为胆囊手术后出现阻塞性(不完全性)黄疸。由于阻塞指标于较长时间中没有进行性增高，故不支持恶性疾病包括胆管癌、胰头癌或胰腺壶腹周围癌的诊断 ；来信中亦未提到有明显消瘦、食欲减退或剧烈腹痛等伴发症状，均能帮助排除肝胆癌肿或胰腺癌的可能。来信中提到肝、胰B超检查均正常，至少不支持该部位恶性肿瘤的诊断。但我们也必须警惕肝、胰微小恶性病变的诊断，B超检查的敏感性不及计算机断层扫描摄影术(CT)或核磁共振(MRI)。来信中提到乙肝表面抗体有时阳性，核心抗体阳性，说明您有过乙肝病毒感染，且已有一定抵抗力但无肝炎的表现，故我认为胆红素增高不是肝炎引起的，当然我们也应想到胆汁淤积的可能。其病因主要有肝炎(甲、乙、丙型)、酒精性肝病以及药物性肝炎所致者。您无这方面的病史，亦无相应症状，故我认为可以暂不考虑。
综上所述，我的初步诊断是胆囊切除术后胆道残余结石。如果黄疸持续不退，我建议您要作进一步检查以明确诊断，在有条件的医院作一次逆行胰胆管造影术(ERCP)检查，可以确诊有无胆道残余结石，当然也可以帮助排除胰腺和壶腹部病变。必要时，还须作一次上腹部CT检查。诊断明确后给予相应的治疗，包括胆道镜取石等。如检查未发现结石，则应进行胆汁淤积的内科治疗，可考虑用熊去氧胆酸或类固醇激素等药物。
徐家裕 上海第二医科大学附属瑞金医院消化内科教授
(徐家裕教授每周四上午有特约专家门诊)
用血糖仪测的三次血糖值不一样怎么办
本人为老伴（II型糖尿病患者）购了一台美国强生公司产的稳步倍加型血糖仪，于9月23日开始用。按说明书所示去测，先用模拟血液，结果是6.4毫摩尔/升，在可接受范围内，可正式测。在30分钟内连测三次结果为分别为：10.9 毫摩尔/升、11.3毫摩尔/升和12.3毫摩尔/升，都是空腹。我们该相信哪个数据呢？
山东 公佩仁
用血糖仪测试要想准确，一是血糖仪要质量可靠，二是要操作正确。你30分钟内测得10.9、11.3及12.3毫摩尔/升的结果，我认为基本上是准确的。因为测血糖的目的是了解血糖控制是否良好，要不要调整治疗及用药品种和剂量。所以国际上认为，误差在15%以内，是可以接受的。如你前两次测得10.9及11.3毫摩尔/升，我认为基本一样，作为治疗来说，都属于血糖控制不够理想，应调整用药，使血糖更低些。至于这三次测定为什么步步升高，除了仪器本身允许的误差外，还可能因为刺血痛、焦虑怕测不准、情绪紧张等有关，这些因素都可使血糖波动。
如果测出一次是10毫摩尔/升，一次是6毫摩尔/升，则前一次说明血糖控制不理想，后一次说明血糖控制很好。那就肯定是不准确了。所以你不应要求测出数字完全一样。我们在科研上要求比较高时，是取重复测定的平均数。在临床上则没有这个必要。
此外，你可拨打该产品的800免费电话去询问。
张家庆 第二军医大学附属长海医院内分泌科教授