>>> 2004年第11期
警惕抗生素滥用的危害
作者：杜文民
目前，抗生素作为治疗细菌感染性疾病的主要药物，在世界上是应用最广、发展最快、品种最多的一类药物。
1978年，人类满怀信心地提出“限期消灭传染病”的乐观口号，联合国成员国并共同签署了《全人类健康2000》的协议，郑重向全世界宣布，人类将在21世纪到来之前，彻底消灭传染病。然而协议签署不过20余年，越来越多的病毒和细菌就向人类发起了严峻的挑战。某些传染性疾病又有了卷土重来的势头。
抗菌药物滥用的现状
1997年，美国学者皮特·布鲁克史密斯在《未来的灾难-瘟疫复活与人类生存》一书中写道：疫苗、抗生素以及近年医疗技术的飞速发展，造成了一种我们几乎不受疾病影响的假象。然而，几乎与此同时，许多可怕的毁灭性新型疾病正在世界各个角落出现。
目前，全球已有17亿人感染了结核杆菌，约有2 000万结核病病人，现在每年新增加病例800万，死于结核病的达300万人，高居传染病死亡人数之首。接着是非洲大陆的埃博拉病毒的蔓延 ；炭疽热、疯牛病、艾滋病、SARS的推波助澜，就连禽流感这个过去仅在家禽内传播的疾病也开始肆虐人类。
传染病的死灰复燃，归根结底是人类的免疫系统出现故障，而这种故障的罪魁祸首竟然是人类发明出来抵御细菌和病毒袭击的抗生素。这是自然界对人类的无情报复。
近年来，由于人类对于抗生素的滥用，狡猾的细菌开始对人类展开致命的反击。WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，抗菌药物费用支出占全部药费的15%～30%。
美国哈佛大学的研究人员曾作了一项调查，两年间总共调查共46 477份儿童的病历。他们发现, 抗生素使用的频繁度极高，平均每个儿童一年间接受了3次抗生素处方，美国医师似乎非常喜欢用抗生素，其中有一半的抗生素是正常使用，用于处理中耳炎等问题，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎……这些疾病并不一定要使用这些抗生素。在美国，医生每天的处方中有1.5亿张是抗菌药物，其中有50%是不必要的。
美国在1982至1992年间死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了89%。其主要原因是耐药菌带来的治疗困难。据美国《新闻周刊》报道，仅1992年全美就有13 300名患者死于抗生素耐药性细菌感染。
法国每年大约有900～1 000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期间服用抗生素，而实际上，只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗生素根本没有任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。
英国哮喘病学专家沃特克教授说，在英国、新西兰和北欧进行的一项研究结果证明，抗生素与引发哮喘有关联。以英国牛津的研究为例，调查结果发现，6个月以下便使用抗生素的幼儿，5岁以后患哮喘的概率是同年龄小孩的3倍。
我国抗生素应用现状
中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。业内人士认为，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代，那绝对是一场重大灾难。
在1999～2002年期间，尽管抗感染用药的销售额占药品市场销售总额的比重持续下降，但其销售额仍然以较高的速度递增。2002年，我国医院用抗感染药物市场规模达到了345亿元人民币，以26.5%的市场份额高居医院用药大类中的榜首(在全球范围内，抗感染药物市场销售额约占药品销售额的15%左右，位居全球药品市场销售额的第二位)。
我国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58%，大大超过了国际平均水平。
根据近5年的不完全统计，上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占30%～40%，一直居所有药物的首位。上述城市抗生素的使用费用达到了1.4亿～1.7亿元不等。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。凯福隆、头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗生素品种的选用明显超前。如果对抗生素滥用再不加以制止，上海将成为继北京、广州之后下一个“病菌耐药性强”的重灾区。
另一方面，20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌，而到了90年代，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%～70%。
耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%，肺炎克雷伯菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治。
多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁，滥用抗菌素已经使人类付出了沉痛的代价。20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5 000万人被感染，死亡达50多万人 。
专家们说，开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”，人们不得不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上个世纪没有青霉素的年代。
长期使用抗生素危害多
我国约有5 000万～8 000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60%～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。
我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素 ；外科手术应用抗生素的情况则高达95% ；我国住院患者的抗生素应用率为79%，这一数字远高于英国的22%和各国平均水平的30%。
美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了2 266名乳腺癌患者和8 000名对照者使用抗生素的情况，结果发现，17年内合计使用抗生素超过500天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。
研究者之一美国匹兹堡大学公共卫生学院Roberta Ness博士指出：这个风险非常大，远远超出使用雌激素导致患乳腺癌的风险增加30%～40%的水平。且这个问题已经不是第一次提出，早在1999年，芬兰的一项1 000名女性的跟踪研究已经得到过相似的结果。
常见的滥用抗生素现象
例一，患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1 .2克/500毫升预防感染，滴注完毕后，因呼吸衰竭，休克死亡。
林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量，否则可因协同作用而引起呼吸抑制，甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2克，剂量偏大，应该0.6克间隔 8～12小时重复使用。提示，患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。
例二，男性，44岁，因急性胰腺炎入院，庆大霉素24万单位，一日1次，静点29天，肾功能衰竭死亡。
综上所述，滥用抗生素诸多现象中医务人员对使用抗生素缺乏正确认识是不可忽视的一方面，包括适应证掌握不严；选用广谱抗菌药物偏多；联合用药过多；预防性用药时间过长；不重视病原学检查，药敏试验过少；不了解药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间等不规范操作等。
寻求抵制的对策
面对抗生素耐药性这一全球性难题，世界卫生组织向科学家们发出倡议寻求对策。而1981年成立的组织——慎用抗生素联盟，其成员更是遍布90多个国家。而越来越多的国家更是采取立法手段禁用抗生素。
欧盟委员会颁布了4种抗生素在欧盟范围内使用的禁令。这4种抗生素包括杆菌肽锌、螺旋霉素、弗吉尼亚霉素和泰乐菌素磷，它们占抗生素市场总份额的80%，自1999年7月1日起不得用于家畜、家禽饲养。
目前，卫生部医政司正在起草《合理使用抗生素指南》，明年上半年有望面世。这是国内第一个为某类药品制订的指南，也是卫生部首次用行政命令去控制医生对某类药品的使用。从今年7月1日起，国家规定未列入非处方药药品目录的各种抗菌药，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售，这些都是为了更好地加强对抗生素使用的管理。
【编者按】本文节选自《家庭用药》杂志第二届沪区顾问、编委、作者、读者办刊经验交流会上的杜文民博士的演讲《抗菌药物的滥用与对策》，欲阅读全文的读者，可登录www.familymedicines.com.cn网站。