>>> 2004年第11期
慧眼辨识“毒鼠强”中毒
作者：应斌宇
笔者通过细致的观察和深入的研究，对毒鼠强的毒性及中毒的特征、症状有了充分的认识，从而使毒鼠强的救治从临床医学拓展到了刑事侦破。因此，对突发不明原因惊厥发作的“怪病”病人，均应及时排除毒鼠强中毒的可能，以便及时救治患者，并终止案犯继续投毒祸害他人。
认识症状
毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，具有强烈的大脑异常兴奋及脑干刺激作用，致使中毒者全身惊厥发作。重度中毒者中毒后突发神志不清，谵妄或昏迷，全身持续或阵发性抽搐，伴紫绀或面色苍白、口吐白沫、小便失禁，呈癫痫大发作持续状态，甚至呼吸或 (和) 心跳停止。严重抽搐者可见蛛网膜下腔出血、肺水肿及肺间质瘀血。
惊厥发作期间及大发作基本控制后，仍可有面部肌肉频繁抽搐，眼睑抽搐眨动，双手间歇性轻微搐搦发作 ；部分患者诉视力减退、视物模糊 ；谵妄者惊恐不安，表情恐怖 ；癫痫抽搐控制后数天出现恐惧、躁动、彻夜不眠，无中生有、胡言乱语及被人谋害的幻觉妄想，甚至咬人等攻击行为，容易被误诊为“精神分裂症”等。
轻度中毒者表现为头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛，部分病人感觉胸闷、口唇麻木、肢体细小抖动等，容易被漏误诊。
毒鼠强进入机体后，对全身多个脏器均有不同程度的损害，可致多脏器功能不全。肝脏、心肌受损、血清酶学明显升高 ；血常规白细胞数显著升高 ；严重中毒者多数可出现血尿、蛋白尿及酮体，少数血尿素氮增高，甚至出现急性肾功能衰竭。重度中毒者脑电图检查呈弥漫性慢波θ波、δ波阵发性分布，并有高电位棘慢波综合发放，多提示中-重度异常伴癫痫放电改变，脑电图改变与病情密切相关。
鉴别有方
急性毒鼠强中毒常见的误诊情况有 ：
1．误诊为原发性癫痫发作或持续状态
毒鼠强中毒后由于发病突然，突出表现为抽搐惊厥发作及昏迷，伴紫绀、口吐白沫、小便失禁，呈癫痫大发作状态，若无中毒病史或进行毒物检测，极易误诊为单纯的癫痫发作。原发性癫痫发作对试用二巯丙磺钠解救无效，主要鉴别还要靠毒物检测。
2．误诊为氟乙酰胺中毒
两者中毒的临床表现基本相似而易误诊，但毒鼠强中毒后数分钟至半小时内即迅速发病，而氟乙酰胺中毒则一般为服食后数小时才发病。两者中毒及解毒机制完全不同，乙酰胺 (解氟灵) 用于氟乙酰胺中毒解救，但不能解救毒鼠强中毒。二者确诊仍需毒物分析检测。
3．误诊为精神分裂症或癔症发作
因部分中毒患者有情绪及言行举止失常、精神错乱等症状，面部痉挛发作时表情怪异，若生活中有感情纠纷或家庭矛盾史，常有误诊病例发生。精神分裂症或癔症发作对试用二巯丙磺钠解救无效，主要鉴别还要靠毒物检测。
4．误诊为脑血管意外、蛛网膜下腔出血
重度中毒患者强烈的全身持续抽搐和继发性严重脑缺氧，可导致颅内小血管破裂，抽搐控制后CT等影像学检查可出现颅内少量出血现象，以致误诊。老年人因常有高血压、糖尿病史尤其容易误诊，轻壮年可误诊为“蛛网膜下腔出血”。
5．误诊为散发性脑炎、酒精性脑病
中毒者如伴有上感史或有酗酒后出现间歇抽搐，并伴有精神症状，腰穿检查有脑脊液轻度改变，或存在酒精性肝硬化，从而导致误诊。但毒鼠强中毒发病凶险急恶，一般在食用有毒食品后极短促的时间内发病。
6．误诊为食物中毒 (或有机磷中毒)、急性胃肠炎或中暑
集体误食致轻度中毒时，在发病初，因表现为恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力而就诊，因有共同进餐、同期群体发病、症状相似的特点，且胃肠道症状突出，故初始易误诊为食物中毒、急性胃肠炎，炎热夏季还可误诊为中暑。
警惕“怪病”
急性重度鼠毒强中毒的解救是及时有效地控制癫痫大发作和彻底清除毒物，抽搐惊厥得到控制早则预后好，反之则大脑损害的后遗症严重。因此，要做到以下几点：
1．怀疑中毒 不明原因呈突发惊厥发作的“怪病”病人，均应及时考虑到鼠毒强中毒的可能 ；尤其是鼠药中毒后抽搐的病人大多数都是毒鼠强中毒，应在第一时间内尽早试用二巯丙磺钠解救，越早应用疗效越好、抽搐越容易控制 ；同时协同应用鲁米那或安定针剂，以尽快控制抽搐，避免继发性缺氧所致脑损害。此外应及时留取毒物或血标本送有关单位 (地、市级以上公安局或防疫站)检测确诊，以利进一步的后续治疗。
2．综合治疗 及时彻底洗胃、注入活性炭导泻等，尽可能减少毒物吸收。应用活性炭或树脂血液灌液、血浆置换或持续血液净化治疗，以促进毒物的排出。但需警惕，持续性全身大抽搐者有继发颅内蛛网膜下腔出血的可能时忌用 ；缺氧发绀患者应及早行气管插管、呼吸机机械通气，维持血压、血氧的稳定 ；在保持进、出量基本平衡的基础上，适当增加输液量。同时应用甘露醇、速尿脱水利尿，促进毒物的排泄，并减轻中毒及缺氧所致的脑水肿 ；保护肝、肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡 ；惊厥大发作控制后，建议继续应用二巯丙磺钠，并联用丙戊酸钠或苯巴比妥钠等常规抗癫痫药物以促进康复。
3．加强辅助检查 定期复测血或尿液中的毒鼠强浓度及脑电图检查，治疗应随访至毒物基本消失、脑电图恢复正常为宜(多数半~1月正常或明显好转，部分需2~3月)。
重要提示
如何做毒物检测
目前，毒鼠强中毒的毒物检测一般通过气相色谱仪或质谱仪确定，但往往仅地市级公安机关或疾病控制中心才有配备。
气/质联检分析+固相微萃取GC/NPD、GC/MS法最准确可靠，一般可检测出＞10纳克 (ng)/毫升 (ml) 的微量毒鼠强，半到一小时可得结果。
若突发不明原因的惊厥发作，应及时留取血、尿液或剩余食物、呕吐物等进行毒物检测，以明确诊断、指导治疗。