>>> 2004年第11期

前列腺癌的临床表现与诊断

作者：孙颖浩

　　
　　前列腺癌是老年人的疾病，50岁前很少发生。前列腺癌患者的临床表现变化多端，其自然发展规律很难预测。多数前列腺癌发生在腺体周边，早期很少引起症状。症状一旦出现，多表示局部已届晚期或已有转移。前列腺癌侵及尿道或膀胱颈可引起梗阻症状，如排尿慢、尿线细、排尿困难，或刺激症状如尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁等，血尿亦较常见。如肿瘤侵及射精管可引起血精或精液量减少。阳痿的出现可能表明肿瘤已突破包膜侵及阴茎海绵体的盆腔神经丛的分支。骨转移病灶可引起骨痛，广泛骨转移引起的骨髓损害可导致贫血；脊椎转移时脊髓受压可致截瘫、尿潴留 ；输尿管受压可引起肾积水、少尿或尿毒症；直肠受压则可引起排便困难。不少患者因转移症状就医，而并无前列腺原发病灶引起的症状。
　　前列腺癌的诊断主要通过前列腺特异性抗原(PSA)检查、直肠指检(DRE)、经直肠B超检查(TRUS)及其后进行的前列腺穿刺活检确定诊断。
　　
　　一、前列腺特异性抗原(PSA)
　　
　　目前前列腺特异性抗原已成为前列腺最敏感的瘤标，在筛选检查、临床分期、疗效检测、预后判断等方面都起着重要的作用。
　　PSA为一种丝氨酸蛋白酶。它由前列腺上皮细胞及尿道周围腺体产生，精液中的浓度很高，可使精液凝块水解、液化，其功能与男性生育力有关。PSA在血清中的浓度很低，血清中结合的PSA比游离的PSA要多出许多。正常前列腺结构有损害时(如前列腺本身的疾病或影响前列腺的操作)，血清PSA可增高。前列腺活检可使血清PSA水平增高，一般需要4周才能回到基线水平。一般认为直肠指诊也可使血清PSA水平增高，因此PSA的检查应至少在直肠指诊后一周以上进行，以求得到更准确的结果。前列腺炎、前列腺增生及前列腺癌是影响PSA血清水平的重要因素，PSA增高提示可能有前列腺疾病。但也不是所有的前列腺疾病患者PSA均增高，PSA增高也并不对癌有特异性。
　　前列腺手术、睾丸切除、非那雄胺、前列腺癌的放射治疗等都可降低血清PSA水平。应用5α-还原酶抑制剂非那雄胺12个月后，PSA下降50%。因此，在使用非那雄胺的患者中，应用药物治疗前应先检查PSA，并应定期复查。如果在使用非那雄胺期间PSA不能下降50%或反有升高，应怀疑有隐匿性前列腺癌。
　　正常情况下血清PSA水平小于4微克/升(ug/L)，大于4微克/升要怀疑有前列腺癌的可能，4～10微克/升为诊断灰区，需要结合各项指标判断。
　　
　　二、直肠指诊(DRE)
　　
　　直肠指诊是诊断前列腺癌的重要步骤，可检查前列腺的大小、硬度、双侧是否对称、有无不规则硬结等。
　　
　　三、经直肠超声检查(TRUS)
　　
　　由于TRUS对早期肿瘤定位不够准确，故不宜于用为第一筛选工具。TRUS存在的问题主要是大多数发现的低回声区病灶并非癌变，另外近50%直肠指诊不能触及的1厘米大小肿瘤TRUS也查不出来。
　　
　　四、前列腺穿刺活检
　　
　　尽管有直肠指诊、血清PSA或TRUS所提供的临床资料，最后仍需病理学检查方能确诊前列腺癌。近年来TRUS引导下穿刺活检的应用日益广泛，通过活检使很多直肠指诊不能触及、肉眼不能发现的肿瘤的诊断成为可能。穿刺活检不仅用于诊断，在癌的分级和分期以及放疗后疾病的观察等方面亦具有重要的意义。
　　
　　五、其他影像学检查
　　
　　核磁共振 (MRI)、计算机断层扫描(CT)、TRUS、静脉肾孟造影(IVP)等均曾用作前列腺癌的分期检查。
　　
　　六、前列腺癌骨转移的诊断
　　
　　放射核素诊断骨转移的敏感性很高，假阴性率＜1%、可先于X线骨片6～18个月发现骨转移，但特异性低于X线检查。目前多数人认为PSA＜l0微克/升者无须做骨扫描，阴性预测值高达99.7%。
　　(作者每周三上午有特需门诊)
　　
　　【作者简介】
　　孙颖浩，男，获临床泌尿外科博士学位，全军前列腺疾病研究所所长，教授，博士生导师，中华医学会泌尿外科学会委员。学术专长为腔道泌尿外科和前列腺癌、膀胱癌的基础和临床研究。