>>> 2004年第12期
慢性肝炎的抗病毒治疗
作者：姚光弼
当前在慢性肝炎治疗上由于商业操作的干扰和学术水平的滞后，存在着不少误区。相当多的中西药或治疗方法都声称具有抗病毒和免疫调节作用，实际上，这些见于媒体广告中的“药物”大多是保健食品，没有药审批号，不是药品。有些保肝药仅有降转氨酶作用，但并无真正的保护肝细胞的作用。有的药在细胞或动物实验中有抗病毒作用，而在临床应用这些药物，需将剂量增加数百倍，才可能达到在细胞实验中抑制病毒的有效浓度，因此，实质上无抗病毒作用。有一些人声称某种药或疗法有效，但经不起科学的检验和时间的考验。这种貌似客观的论文，实际上是伪科学，最后是自欺欺人。
什么是慢性肝炎？
慢性肝炎是指各种病因所致的持续肝脏坏死和炎症超过6个月，并伴有血清转氨酶(ALT、AST)增高。在国内以慢性乙型和丙型肝炎为最常见的原因之一，但是也应注意到药物、代谢异常(如脂肪肝)、酒精中毒、自身免疫和遗传性疾病(如肝豆状核变性、a1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等)在某个阶段，也属于慢性肝炎的范畴，要做好鉴别诊断。
根据世界胃肠病学大会和国际肝病学会的建议，慢性肝炎可从病因、组织学和临床三方面进行分类和评估。慢性肝炎的药物治疗包括病因治疗(如抗病毒)，改变病理和病理生理过程(如抗肝纤维化、降低门静脉压力)，改善生化指标(如降低ALT，提高血浆白蛋白)，调节免疫(如用激素治疗自身免疫性肝炎)，治疗并发症等。同时，对病人的健康教育和心理治疗也十分重要。
慢性乙肝是慢性肝炎中最常见的肝病之一，它的治疗所用时间较长、花费较高，所以在治疗方面，医生应仔细听取病人的主诉，阅读和分析各项检查结果，要做到根据实际情况作出治疗方案的选择，包括基本策略、方法及治疗阶段；对治疗的实施进行定期监测，并作出及时和必要的修改。
临床医生对病人要具有同情心、责任心和严谨性。医生应从病人的病情、心理状态、生活质量、工作情况和家庭综合考虑，将治疗方案和方法的有效性、安全性、不足之处、可能发生的不良反应、经济花费等告诉病人和家属，共同商讨，最后作出双方均认可的决定。在整个治疗过程中，要做好病史及病程的记录，作为完善治疗方案的重要证据。
慢性乙肝的抗病毒治疗
慢性乙型肝炎治疗的目的是能持续抑制或中止病毒的复制、减少肝细胞的损伤，改变慢性肝炎的自然史，阻止演变为肝硬化和肝癌。目前国际上公认和正式批准的抗乙型肝炎病毒的药物为α-干扰素和贺普丁(拉米夫定)，其他一些新药正在积极开发中。国内常用的免疫调节剂如胸腺肽、免疫核糖核酸、胎盘肽、胎盘转移因子、左旋咪唑、卡介苗等，中草药制剂如甘草酸、苦参素(氧化苦参碱)、苦参碱、猪苓多糖、云芝多糖等，均未能证明确实有抗乙肝病毒的效果，需作进一步严格的双盲随机对照的临床试验，应用循证医学的原则进行考核。
抗乙肝病毒药的现况
理想的抗乙肝病毒药，至少应具有下列特点：①具有很强抑制复制的效力。一般来说，服药后病人血清内病毒载量至少下降2～3个对数单位(log)以上。②安全性好，长期服用毒性低，药物相关严重不良反应发生率很低，无致癌或致畸作用。③作用持久，停药后发生反跳少。④耐药性低，乙型肝炎病毒(HBV)发生耐药性变异株的概率低。⑤同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答。⑥最终清除体内病毒，特别是清除肝细胞和单个核细胞内的乙型肝炎病毒共价闭合环状脱氧核糖核酸(HBV cccDNA)。
目前开发的几种核苷类新药与理想的药物尚有相当差距，但如能合理联合应用，包括与其他免疫调节剂的配合，仍可能取得较好的疗效。目前在我国，进入临床试验的核苷类药物有阿德福韦、恩替卡韦等。其中阿德福韦2002年9月已被美国食品与药物管理局(FDA)批准上市，在国内已完成Ⅱ～Ⅲ期临床试验，预计于2005年上市。恩替卡韦和替比夫定也有希望在1～2年内被批准用于临床。
过去几种曾试用于治疗慢性乙型肝炎的药物如阿糖腺苷(单磷酸钠)、阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠等，在国外均未进入Ⅲ期临床试验，已淘汰，无发展前景。国内不宜对此再进行低水平重复的研究。
（作者每周三下午在西康路259号上海静安区中心医院有免疫专科门诊，预约电话：62474530）