>>> 2004年第12期

胰腺移植

作者：彭志海

　　
　　1921年发明并应用外源性胰岛素时，人类曾以为攻克了糖尿病，后来发现这仅是部分事实。胰岛素的应用使得患者死于酮症酸中毒的比例明显下降，但每年因糖尿病并发肾衰、失明、心脑血管疾病及周围神经病变的病例数仍在不断增加。
　　这些并发症的发生与糖代谢紊乱密切相关。事实上，仅仅依靠外源性药物来严格控制血糖绝非易事，虽不断地调整着用药的剂量，患者仍始终处于血糖过高或过低的困境之中。
　　对胰岛B细胞已丧失功能的糖尿病患者，欲理想地控制其血糖，目前看来只有两种方法：其一，持续地检测血糖并持续地调整胰岛素用量(仅适用于少数术后病人或重症监护患者) ；其二，移植有功能的B细胞，即开展胰腺或胰岛细胞移植。
　　科技的不断发展为糖尿病患者带来了新的希望，胰腺移植不仅能生理性地调节血糖，又能使受者细胞重新恢复对胰岛素的敏感性，达到彻底治愈糖尿病的目的。以往认为只有1型糖尿病才是胰腺移植的适应证，现在认为，不论是1型还是2型糖尿病，只要发展到胰岛素依赖期都可以考虑胰腺移植。
　　
　　哪些糖尿病患者可采用胰腺移植
　　
　　由于手术的复杂性和术后需要应用免疫抑制剂，早期的胰腺移植仅限于合并尿毒症的糖尿病患者，故均为胰肾联合移植。
　　20世纪80年代，美国明尼苏达大学对不伴有尿毒症的糖尿病患者常规实行胰腺移植，发现成功的胰腺移植不仅可以使患者不再依赖胰岛素，生活质量明显提高，而且可以预防、逆转或稳定因糖尿病引起的各种并发症。
　　20世纪90年代以来，胰腺移植在数量和质量上均得到进一步提高，到20世纪末，全球每年开展胰腺移植超过1 000例。当前，手术技术及免疫制剂等方面都有了长足的发展，胰肾联合移植手术是比较安全的。故众多学者认为，应将胰腺及胰岛移植应用于尚未出现严重并发症的糖尿病患者。目前，国内外大多数移植中心都采用美国糖尿病协会(ADA)1998年制定的移植标准(见表1)。
　　从理论上讲，成功的胰腺移植后不必严格控制饮食，不必再应用胰岛素，血糖也能长期保持正常水平，同时还能有效地防治糖尿病的并发症，如视力好转、周围神经病变改善。病人能完全摆脱胰岛素和肾透析，重新融入正常的社会和家庭生活，体会着全新的健康人生。
　　但是胰腺移植毕竟是外科手术，有一定的创伤，术后还要进行抗排斥治疗等，所以并不是任何糖尿病患者都适宜胰腺移植，还是应该严格掌握，有适应证的病人才考虑施行胰腺移植。
　　
　　胰腺移植发展的方向
　　
　　功能性B细胞移植是糖尿病最有效的合乎生理需求的治疗方法，其技术思想非常简单，仅仅需要注射分离的胰岛。
　　从1989年起，国际上有几个研究小组成功地通过胰岛移植使糖尿病受体一过性地不依赖于胰岛素。
　　移植足够数量的B细胞团是临床胰岛移植成功的关键，但目前通常需要3个以上供体才能满足1个受体。另外，分离的胰岛细胞能否在受者体内长期有功能存活是胰岛移植有待解决的另一难题。
　　也许将来随着胰岛移植技术的发展，胰腺和胰岛移植将起到不同的作用，胰岛移植适用于对胰岛素需求量少的糖尿病患者，胰腺移植适用于胰岛素需求量大或胰岛素抵抗的患者如2型糖尿病患者。生理上，胰腺具有外分泌和内分泌双重功能，因此，胰腺移植手术的关键在于如何安全合理地处理好胰腺的外分泌引流(引流胰液)和内分泌引流(引流胰岛素)。
　　
　　怎样解决胰腺移植中的排斥反应
　　
　　可采用抗排斥治疗。胰腺移植受体的免疫抑制方案与其他实体器官移植相同。
　　在1980年以前，胰腺移植的一年生存率总体为20%。到20世纪80年代中期，随着环孢素的广泛应用，胰腺移植患者1年生存率上升到约75%。90年代中期随着他克莫司和骁悉的应用，移植胰1年存活率达84%以上。当前，随着各种新型免疫抑制药物的不断开发应用，胰腺移植排斥反应的发生率还在不断下降，而且对于一旦出现的排斥反应，也可通过调整药物浓度而进行有效控制，故总体上，移植物和受体的长期存活率仍在逐年提高。
　　
　　小知识
　　
　　胰腺移植的历史
　　胰腺移植的历史与整个器官移植史和糖尿病治疗发展史密不可分。人类从了解到糖尿病是由于胰腺内分泌功能缺失所致的时候开始，胰腺移植的思想就已产生。
　　手术技术始终是早期胰腺移植的研究重点，从20世纪20年代后期到60年代中期，众多学者通过动物实验来探讨胰腺移植的手术细节。这些工作为后来临床应用奠定了基础。
　　第一例临床胰腺移植于1966年在美国明尼苏达大学完成，显示人类在攻克糖尿病的征途中又迈出了一大步。
　　至20世纪80年代中期，随着手术技术的不断完善、新型高效免疫抑制剂的不断开发应用，临床胰腺移植渐趋成熟。
　　至2002年10月,全球共施行胰腺移植19 000例以上，目前受者1年生存率达96%，移植胰1年存活率达84%，移植肾1年存活率达92%以上。
　　
　　我国胰腺移植现状如何
　　自1989年同济医科大学开展我国首例胰腺移植手术以来，至2001年底，全国共有20个单位施行胰腺移植手术93例。为求手术安全，采用术式较为保守，其中胰腺外分泌大多采用膀胱引流，而胰腺内分泌均采用体静脉引流。
　　2002年，上海交通大学附属第一人民医院上海市器官移植中心在开展2例肠道引流式胰肾联合移植的基础上，潜心研究并采用国际上最先进的胰腺移植方式，在国内率先开展门静脉-肠道引流式胰肾联合移植，迄今已开展3例，手术均获成功。该患者在术后3～7天就完全停用胰岛素，目前(2004年8月8日)全身情况良好，其中2例已参加工作。