>>> 2004年第12期
治疗类风湿关节炎的糖皮质激素
作者：倪立青
激素的副反应
激素果真有这么大的神通吗？经过30余年的实践证明，它并不像人们最初期望的那样，虽然有效，但并不持久，激素并不能阻断类风湿关节炎的病程进展和关节破坏，长期应用易成依赖性，并产生各种副作用，如食欲亢进、体重增加，面部及颈背部皮下脂肪增厚，呈“满月脸”和“水牛背”，继发感染、高血压、糖尿病、肌肉无力、骨质疏松、无菌性骨坏死等。大剂量使用还可以诱发精神症状，如兴奋、多语、躁狂等。这些滥用激素导致的医源性疾病，甚至比类风湿关节炎本身更严重，可以成为致残或致死的原因。这说明激素并不是治疗类风湿关节炎的灵丹妙药，对它应有正确的评价。但这并不是说类风湿关节炎病人不能应用激素治疗，关键问题在于合理应用激素，使它不仅能起到治疗作用，而且又不致严重影响人体健康。
糖皮质激素的治疗作用
糖皮质激素包括强的松、强的松龙、地塞米松等，有抗炎和抗免疫作用。在一般剂量下，激素主要通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并能使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。在慢性炎症和急性炎症的后期，激素可抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻炎症引起的疤痕和粘连。
哪些人适宜应用糖皮质激素
糖皮质激素对于控制活动性类风湿关节炎的症状还是很有帮助的。一般认为，当类风湿关节炎病人具有下列情况时，可以应用糖皮质激素治疗，并能发挥其治疗的最大优势：
1．有严重的关节外表现，如有血管炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎、中枢神经及眼部病变等。
2．用其他药物治疗无效，病情严重或比较严重时。
3．目前认为，糖皮质激素可以在其他慢作用药物尚未显效时使用，在等待慢作用药物，如金制剂、氯喹、羟氯喹、青霉胺、甲氨蝶呤等起效时加用，当这些药物起效时，即减少糖皮质激素的剂量，并逐渐停用。
一般认为，根据病情需要，确实需要大剂量糖皮质激素时，则应毫不迟疑地使用；病情无须大剂量糖皮质激素时，则坚决用小剂量；能短期使用者，决不长期应用；的确需长期应用者，则开始时可用较大剂量，以后根据病情渐减至维持量，病情活动时一日3次服用，病情稳定后宜过渡至一日1次服用，再以后过渡至隔日服用；需长期使用者，应注意是否应与其他药合并使用，以尽量减少其用量。
总之，类风湿关节炎病人使用糖皮质激素应因人而异。男性需要量较女性大。一般主张从最小剂量开始，根据病人用药后症状减轻的情况，再进一步估计需要量。适当剂量是指给予最小剂量的药，使症状减轻到病人能够忍受的程度。比如，用泼尼松(强的松)， 一般每日不超过10毫克，早晨一次服用。在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松。
激素的局部应用
对于类风湿关节炎病人中滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌者，可行关节腔内注射糖皮质激素，以缓解受累关节的疼痛、肿胀，抑制滑膜炎症，改善关节功能，但这种关节内注射不能改变病情进展。关节腔内注射的效果因人和关节部位不同而异，大多数病人的滑膜炎都能得到控制。
局部注射治疗类风湿关节炎有着不少优点：局部用药的全身反应小，对全身用药有禁忌的病人仍可应用；局部区域的糖皮质激素浓度较高，注射部位可出现较强的抗炎、止痛、消肿效果；若剂量合适，不会引起骨质疏松等不良反应，停药后也不会产生明显反跳；在注射之前，可抽取关节液进行检查，同时也可减轻关节内的压力，使关节症状得到减轻，可谓一举两得。
局部注射也有不少需要注意的地方：虽属局部注射，似乎无关“大局”，但注入的药物同样可吸收入血内，若注射过多，同样会发生全身不良反应；若同时患有急性消化性溃疡、精神病、已接受抗凝药物治疗的病人，禁止使用局部注射，因为激素可能加重溃疡，诱发精神症状和导致出血。另外，重度糖尿病和高龄病人也慎用此法。关节腔注射次数过多、过量的激素会造成软骨基质蛋白的分解增强、合成减少，导致软骨营养障碍，而且频繁穿刺、操作不当，穿刺针本身可导致软骨损伤；药物的类固醇结晶沉积于关节腔内，可引起不良刺激；病变关节附近或全身有感染时，关节腔注射是绝对禁止的，否则会诱发关节腔内感染；同样，消毒不严密，会造成关节腔感染，出现关节局部红肿热痛、活动受限，最终引起关节脱位或半脱位，以致雪上加霜。
最常用的为醋酸曲安奈德，注射剂量则根据关节大小而调整，一般为10～30毫克。混合利多卡因不仅可减少药物刺激和取得迅速止痛的效果，而且有一定的扩张血管、改善循环作用，同时可以稀释醋酸曲安奈德浓度，减少注射反应。比较新的药物还有倍他米松(得宝松)、得美达松等可供选用。
目前，多主张每年每个关节腔注射不超过4次。两次关节腔注射间隔越长越好，一般至少4周，膝关节等负重关节，以8～12周为宜。注射后病人可轻轻揉搓并活动关节，以利于药物扩散。膝关节腔注射后病人应卧床数小时，然后可拄杖下地，2～4周内不做负重活动。
（作者每周二、四上午在上海市新华路540号光华医院有专家门诊）