>>> 2004年第12期

小儿咳嗽，针对发病部位用药（下）

作者：方　凤

　　
　　我们在上一期谈了小儿在发生咳嗽时，若咳嗽由急性上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎或急性支气管炎引起如何分别选用药物，本期我们接着谈在发生哮喘性支气管炎、肺炎或哮喘时如何处理。
　　
　　哮喘性支气管炎咳嗽用药
　　
　　哮喘性支气管炎是在急性支气管炎的基础上，伴有过敏体质因素，在支气管炎体征的基础上还有喘息，肺内有哮鸣音。哮喘性支气管炎咳嗽用药方法同急性支气管炎，另加止喘和抗过敏药物才能消除咳嗽：
　　1．抗过敏达到止咳
　　哮喘性支气管炎通常早晚咳嗽更频，影响睡眠，晚上宜选择氯雷他定(开瑞坦)、非那根、扑尔敏等抗过敏药物，以降低过敏性，同时助眠，用药剂量：氯雷他定，2～12岁，体重大于30千克者10毫克，小于30千克者5毫克，每晚服。每天非那根0.5～1毫克/千克体重、扑尔敏0.2毫克/千克体重，口服，也可晚上服1次，按全天的半量服。
　　2．用止喘药达到止咳
　　(1)应用支气管扩张剂，常用氨茶碱，剂量每天3～4毫克/千克体重，分3次口服或静滴。或吸入b2受体激动剂(舒喘灵、喘康速)。重症可用皮质激素，参见支气管哮喘咳嗽用药。
　　(2)如果患儿有湿疹或皮炎，应用顺尔宁会有显著的效果，方法是2岁以内2.5毫克，每晚服；2岁以上3～4 毫克，每晚服；5岁以上5毫克，每晚服，疗程为2周左右。
　　(3)中药平喘止咳药
　　选择中药制剂，如珠珀猴枣散、巴戟天(喘可治注射液)、小青龙合剂和咳喘宁等。
　　
　　肺炎咳嗽用药
　　
　　发热、咳嗽、气急、肺部细湿罗音是一般肺炎的四个主要征候。肺炎的常见致病因子是细菌、病毒和肺炎支原体。肺炎咳嗽的用药方法同急性支气管炎(见上期杂志)，但在抗感染达到止咳作用方面有明确的疗程。
　　1．细菌性肺炎 细菌以肺炎球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌最常见，肺炎杆菌、流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及厌氧杆菌亦可致病。近年来，因广泛使用抗生素，耐药性金黄色葡萄球菌肺炎有所增加。抗生素选择和剂量与急性化脓性扁桃体炎相同，疗程为2周左右。
　　2．病毒性肺炎 以呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒等较多见。此外，麻疹病毒、巨细胞包涵体病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒及脊髓灰质炎病毒亦可致病。
　　(1)干扰素5～10万单位，雾化吸入，各种病毒均可选择。
　　(2)利巴韦林、更昔洛韦等抗病毒制剂对腺病毒、麻疹病毒、巨细胞包涵体病毒有一定作用。剂量：利巴韦林每天10～20毫克/千克体重，分3～4次口服；或每天10～15毫克/千克体重，分2次静脉应用。更昔洛韦按5毫克/千克体重，12小时静脉应用1次。
　　(3)流感病毒可用奥司他韦(达菲)治疗 ，剂量为每天2毫克/千克体重，分2次服。
　　3．支原体肺炎 大环内酯类抗生素可有效地抗肺炎支原体。常选择红霉素、罗红霉素、阿奇霉素，疗程不少于2～3周，停药过早易于复发。红霉素与茶碱类药物同用时，有增加茶碱在血液中浓度的作用，故在合用茶碱类药物时，红霉素应减量使用。
　　
　　支气管哮喘咳嗽用药
　　
　　支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润为主的慢性气道变态反应性疾病，表现为反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。支气管哮喘的咳嗽用药重点是选择扩张支气管药物和抗气道炎症药物达到止咳效果，并需要在医生指导下完成用药疗程。
　　1．应用扩张支气管药物止咳
　　(1)首选β₂受体兴奋剂 目前常用的β₂受体兴奋剂有沙丁胺醇、特布他林、班布特罗、丙卡特罗等。其口服制剂有舒喘灵缓释片或控释片，小儿每次4毫克，12岁以上每次8毫克，每12小时服药一次；博利康尼每次25～50微克/千克体重，每天口服3～4次；帮备0.2毫克/千克体重，每晚服1次；美普清每次1.25微克/千克体重，每天口服1～2次。雾化吸入的制剂有定量型喷雾器(MDI即手控式)，如舒喘灵、万托林和喘康速等，还有雾化吸入液，如万托林吸入液、博利康尼-令舒。雾化吸入起效迅速，用量少，副作用亦少。定量型喷雾器需手控和吸入同步，因4～5岁以下小儿不易掌握，常可影响疗效。为提高疗效，将定量气雾器接一储气罐，可通过重复呼吸，吸入大部分药物。可任选其中一种药物应用。
　　(2)氨茶碱 是最常用的支气管扩张剂。常采用长效氨茶碱(氨茶碱缓释片，每片100毫克或200毫克，剂量每次3～6毫克/千克体重，每12小时服药一次)。
　　(3)异丙托品(爱喘乐) 对支气管平滑肌有较高的选择性，能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支气管收缩作用。主要作气雾吸入，每次20～80微克，一日3～6次。治疗剂量一般不会引起分泌物黏稠，不干扰纤毛的清除力。
　　推荐异丙托品(爱喘乐)和β₂受体兴奋剂联合应用，可提高平喘疗效，联合的药物名叫可必特，有气雾剂和雾化吸入两种剂型。
　　2．抗气道炎症药物
　　(1)皮质激素 皮质激素有抗炎、抗过敏、增加β₂受体兴奋性、改善毛细血管通透性、促进肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌肺表面活性物质以及稳定溶酶体酶等作用，不但能使痉挛的支气管扩张，而且可消除气道炎症反应。在重症发作时也可用静注氢化可的松、地塞米松等，一般病情好转后改为口服强的松等，并逐渐减量维持。长期口服皮质激素的副作用是可导致肾上腺皮质功能受损，一旦停药或减量，有时可出现肾上腺皮质功能不全或再次诱发哮喘。为减少全身副作用和加强气道局部脱过敏、消炎作用，主张呼吸道吸入皮质激素，吸入皮质激素有丙酸倍氯米松(BDP)、布地奈德和氟替卡松，丙酸倍氯米松的制剂有必可酮气雾剂、贝可乐粉雾剂、必酮碟等；布地奈德的制剂有普米克气雾剂、普米克都保等，氟替卡松的制剂有辅舒酮气雾剂和舒利迭粉雾剂，根据病情吸入皮质激素，每天剂量轻度为100～200微克，中度为300～500微克，重度为600微克以上。用后要漱口，以预防副作用的发生。
　　(2)抗白三烯药物 有关抗白三烯药物用于治疗哮喘的研究近年来也取得很大进展，如白三烯受体阻断剂、5-脂氧合酶生成抑制剂、5-脂氧合酶活化蛋白抑制剂。对于需要长期使用激素的患儿，加用抗白三烯药物可避免或减少吸入激素的药量。此外，抗白三烯药与β₂受体兴奋剂联合应用有协同作用。临床常用的制剂是顺尔宁，2～5岁4毫克，每晚服。5岁以上5 毫克，每晚服。
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