>>> 2005年第2期

严寒季节　谨防老年肺炎

作者：李广智

　　
　　每年春节前后，气候较寒冷，是呼吸道疾病的好发季节。许多老人抵抗力较差，加上劳累，更容易诱发急性肺炎。老年人非但肺炎多发，而且病情严重。老年社区肺炎发病率达35~65/1 000人，远高于一般人群的发病率(20/1 000人)，而且病死率亦随增龄而升高。60～74岁年龄组病死率为6%，而＞75岁则高达17%。老年肺炎的发病有哪些特点？用药要注意哪些问题？能不能预防？请听著名肺科学教授邓伟吾一一道来。
　　
　　发病率高 病情危重
　　
　　一些老年人一旦受凉感冒后，最初1～2天仅出现鼻塞、流涕、喷嚏和咽痛等急性上呼吸道感染症状。如果不加注意，继而会出现咳嗽、咯痰等急性气管炎症状，并在数天内发生畏寒、高热、咳嗽、脓痰、胸闷、气促等症状，表示最终发生了肺炎。相反，身体健壮的年轻人患感冒之后，可能数天内就会自行痊愈。老年人呼吸道局部免疫防御功能弱，一方面呼吸道黏液、纤毛清除功能减退，因此各种病原体容易进入和停留在下呼吸道；另一方面，呼吸道巨噬细胞和中性粒细胞等吞噬和清除功能，以及淋巴细胞免疫应答能力减弱，因此侵入呼吸道内的各种病原菌会进一步繁殖，引起肺炎。
　　此外，老年人往往合并各种慢性疾病，如慢性心、肺疾病、糖尿病、肝病等，也是造成肺炎发病的重要原因。
　　老年肺炎往往病情较重，而且容易发生呼吸衰竭，表现为气促、心悸、面色青紫，甚至血压下降和神志不清。除因体质弱、抵抗力差、病情易发展、恶化外，更因肺功能随增龄而减退，呼吸肌力和肺、胸廓弹性差，而气道阻力增高。而且老年人呼吸中枢兴奋性降低，更进一步加剧了肺通气功能的减退。此外老年肺气肿又影响了肺内气体的交换。因此老年人动脉血氧分压值会有一定程度降低，一旦发生严重肺炎，呼吸功能进一步恶化，就会加重缺氧，引发急性呼吸衰竭。
　　
　　症状多变 易被忽视
　　
　　老年人如体质虚弱或合并其他慢性疾病，在发生肺炎时症状表现可能不明显，易被忽视。易被忽视还有一些其他方面的原因，例如有的老年人认知能力较差，对自己身体情况的变化、某些症状的出现不能及时发觉；或者对自己的健康重视不够，认为年纪大了，随时会有这种或那种不适，不会有什么大病；或者因为出入不便，也怕麻烦小辈，因此未及时将自己的病情告诉家人。也有一些独居老人，儿孙辈都忙于工作，难免照顾不到，未能及时发现长辈的健康状况有变，或者未及时引起重视、及早请医师诊治。
　　当然，大多数老年人体质健壮，一旦发生肺炎，会有典型的临床症状，如急性起病，畏寒、寒战、高热、咳嗽、气促、脓痰等，进一步检查可见外周血白细胞计数和嗜中性粒细胞百分数增高，胸部X线检查会发现肺部炎症表现，痰液检查亦可能发现致病菌等。
　　
　　及时就医 正确治疗
　　
　　老年肺炎需及时对症下药。应该由医师根据病情选择抗菌药物进行治疗。切忌随意、盲目用药。因为引起肺炎的病原体很多，其中细菌性感染仅占60%左右，例如常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，也偶见金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌感染；此外非典型病原体感染约占20%～25%，例如肺炎支原体，肺炎衣原体和嗜肺军团菌；尚有其他病原体，如各种呼吸道病毒也可引起肺炎。不同的致病菌对各种抗生素敏感性不同，如果系病毒感染，则抗生素治疗无效。须由有经验的医师根据病情，进行分析判断，或经病原学检查明确病因，才能对症下药有效治疗，避免延误，及时挽救生命。
　　治疗肺炎的药物可有多种选择，最常用的是广谱青霉素类，如氨苄西林，或第一代头孢菌素类，如头孢唑啉、头孢噻吩或头孢拉定，可单独使用或联合大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素。但对于老年人，尤其有各种全身慢性基础疾病，则应选用第一代或第二代头孢菌素类，如头孢克洛、头孢呋辛酯或头孢丙烯；亦可用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸；或氟喹诺酮类，如氧氟沙星、左氧氟沙星等，可单独使用或联合大环内酯类。如果病情严重，需住院针对病因进一步治疗。
　　患病期间要全面兼顾，适当休息，合理营养，适当使用止咳化痰等对症治疗药物。如果经初步治疗病情未见好转，应该请医师进一步检查。如肺炎诊断是否正确？抗生素使用是否恰当？有否其他影响治疗效果的因素？以便及时调整方案。
　　
　　提高警惕 安全用药
　　
　　自己随意应用抗生素有很大危险性，应由医师权衡利弊，指导用药。
　　有些抗生素会引起过敏反应，如青霉素类轻则引起皮肤瘙痒、皮疹和发热，重则引起冷汗淋漓、心悸、气促，发生休克，甚至危及生命。如果自己有过敏体质，甚或青霉素过敏史，一定要事先告诉医师。虽无过敏史，用该类药物前也要进行青霉素皮试，确无过敏现象方可使用。对青霉素类药物有过敏者，应当慎用头孢菌素类，医师会酌情考虑。但如果用青霉素曾发生过敏性休克，则绝对禁用任何一种头孢菌素类抗生素。
　　老年人肾功能有生理性减退现象，尤其高龄者抗菌药物自肾脏排出速度会减慢，造成药物在体内蓄积引起不良反应。青霉素类和头孢菌素类抗生素因为杀菌作用强，而毒性较低，常用于治疗老年肺炎，但高龄者亦应注意适当减低用药剂量。而毒性较大的抗生素，如氨基糖苷类(链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等)、万古霉素、去甲万古霉素等则应尽可能避免使用，因为可能引起严重的肾功能损害。氨基糖苷类还可引起耳鸣、失聪和头晕、平衡失调等不良反应。
　　
　　扶正固本 预防为主
　　
　　老年人保持健康的生活方式，有助于预防肺炎的发生。例如注意个人卫生，适度锻炼，合理营养，注意保暖，严格戒烟等。另一方面针对老年人免疫功能减退的现象，可以采用多价(23价)肺炎链球菌疫苗注射，作为特异性免疫预防的有效措施，可以增强对肺炎链球菌感染的免疫力，降低发病率。尤其是年龄＞65岁，或有慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎和肺气肿)、慢性心血管病、慢性肝脏疾病、糖尿病等，长期使用免疫抑制剂(如糖皮质激素)或酗酒，可以考虑接种疫苗。但是若有过敏体质或严重心肺功能不全则不宜接种；而在慢性疾病急性发作期，或急性发热期间，则暂不宜接种，需等待病情恢复后再考虑接种。此外尚有一些具有非特异性免疫调节作用的中、西药物，可以增强身体对各种病原体侵袭的抵抗力，例如胸腺肽、免疫球蛋白、卡介菌多糖核酸等，可以征求医师意见适当选用。