>>> 2005年第2期
消除酒精滥用和肥胖
作者：范建高
脂肪性肝病(俗称脂肪肝)的发病率有不断升高的趋势，并已成为当代医学领域的新挑战。日前，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组由国内著名的肝病学专家曾民德教授主持，召开专题研讨会，众多专家就脂肪性肝病的治疗目标和主要原则进行了充分讨论。要点如下：
必须重视
尽管脂肪肝研究进展神速，然而迄今尚缺乏防治脂肪肝的特效药物，现有对策主要为“提高认识、综合防治，加强宣教，重在实施”，当前应将脂肪肝患者的普及教育和对治疗的依从性作为防治疾病的基本目标。
鉴于酒精性肝病至今仍为欧美等发达国家肝病相关残疾和死亡的首要原因，且酒精滥用和酒精依赖还可泱及神经系统、生殖系统和优生优育。为此酒精性肝病治疗的首要目标是终身戒酒；其次为通过相关药物控制肝炎活动、阻止肝病进展；对于重症肝炎和失代偿期肝硬化则只能致力于防治并发症，旨在为挽救生命的肝移植赢得时间。
与酒精性肝病相比，非酒精性脂肪性肝病患者肝病常呈良性经过，极少并发肝衰竭和肝硬化。然而即使轻度脂肪蓄积亦可使肝脏对其他损肝因素更为敏感，且可影响慢性病毒性肝炎抗病毒治疗的效果；最为重要的是对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现提示“恶性肥胖”，因前瞻性研究显示非酒精性脂肪性肝病的主要死因为2型糖尿病、心脑血管事件以及代谢综合征相关肿瘤，而肝病相关残疾和死亡主要见于非酒精性脂肪性肝炎患者。为此，治疗非酒精性脂肪性肝病的首要目标为改善胰岛素抵抗、控制代谢紊乱，而逆转肝脂肪变为其次要目标，仅部分患者还需考虑防治脂肪性肝炎、减少肝病相关事件发生。至于是否需戒酒或减饮(＜20克/天)尚无定论。因有研究称，少量饮酒可改善胰岛素抵抗、升高高密度脂蛋白水平，减少糖尿病和动脉硬化的发生。
掌握治疗原则
脂肪肝的处理包括基础治疗、针对肝病的药物治疗以及防治肝病并发症等方面，并遵循“早期干预、长期坚持，整体治疗与个体化相结合”的方案。改变生活方式以及治疗伴发病和相关危险因素是整体治疗的基本前提。成功的基础治疗可逆转单纯性脂肪肝及其伴随的全身病变，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。
基础治疗适用于各种类型的脂肪肝患者。基础治疗3～6个月以上肝内脂肪沉积仍未缓解者需考虑：①脂肪性肝病的病因或诱因没有去除且仍在起效；②未能找到真正病因；③已发生脂肪性肝炎和肝纤维化。相应对策为：①重新考虑病因和诱因；②加强原发基础疾病的治疗；③联用保肝药物。
保肝药物选用
保肝药物是药物干预的重要组分之一，旨在保护肝细胞、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化，以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”能力，避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆并发症，减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化。鉴于脂肪肝的自然病程尚不十分清楚，预示肝病进展的诸多危险因素亦未完全阐明，而保肝药物效果有限且长期用药的费用难以承受，故不可能对所有影像学发现的脂肪肝均给予药物治疗。究竟哪些患者需用保肝药物，应根据循证医学临床试验结果综合考虑。建议保肝药物用于以下类型脂肪性肝病：①伴有肝功能异常(例如，血清转氨酶、γ-谷胺酰转肽酶持续增高)或肝活检提示脂肪性肝炎、肝纤维化；②脂肪性肝炎/进展性肝纤维化的高危人群，例如年龄＞45岁、内脏性肥胖、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症、腰围增大(男性≥90厘米，女性≥80厘米)等多项指标并存；③酒精性脂肪肝已戒酒3个月或非酒精性脂肪肝基础治疗6个月仍无效，或所采用的基础治疗有可能导致肝胆系统并发症，或隐源性脂肪肝有慢性肝病相关征象。可选用多烯磷酯酰胆碱等1～2种保肝药物治疗半年~1年，或用至肝功能复常和(或)影像学脂肪肝消退为止。原则上不用或不单独使用五味子类仅仅只能降低血清转氨酶的各种中西药物。
终末期脂肪肝需防治门脉高压和肝功能衰竭及其并发症，对于亚急性非酒精性脂肪性肝炎并肝衰竭和失代偿期肝硬化患者，肝移植可能是挽救生命的惟一选择。但是如果不能有效控制体重和坚持戒酒，则移植后脂肪性肝病极易复发。因此，肝移植前应争取将患者体重指数减至35kg/m2以下并需戒酒半年以上，移植后继续坚持基础治疗。
消除两大隐患
与会专家认为，当前脂肪肝的治疗主要应致力于去除或减轻导致肝脏损害的两大危险因素——酒精滥用和肥胖。戒酒对于各型酒精性肝病的治疗及其生存率改善均至关重要，戒酒后1~2周肝脂肪变可消退，肝脏炎性损伤亦可在数月内缓慢恢复。然而部分中重度酒精性肝炎患者戒酒后肝炎持续存在，其中25%的患者5年内进展为肝硬化。同样地，减肥亦是非酒精性脂肪性肝病理想的治疗措施。不伴有体重增加的脂肪肝，节食和锻炼无助于脂肪肝的消退；而肥胖性脂肪肝减肥速度过快可导致肝内炎症和纤维化加剧。事实上更多的情况是难以戒酒和减肥，而对于肥胖患者，单纯依靠控制血脂和血糖很少能使脂肪肝逆转；至今亦无有效戒断酒瘾的安全措施。为此，多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、熊去氧胆酸、二甲双胍以及胆宁片等中西药物在脂肪性肝炎的防治中有其优势，但众多保肝药物对脂肪肝的确切治疗效果及安全性尚需有安慰剂作对照的正规临床试验来证实。
专家们一致认为，只有政策制定者、教育工作者、制药企业、雇主、学校与相关学科的临床及预防人员共同努力，全民提倡合理膳食和体育锻炼，并将节制饮酒作为一个文化规范，才能阻止脂肪肝的流行并最大程度的减少其危害。面对脂肪肝的全球挑战，我们任重而道远。
（作者每周三全天有专家门诊）
脂肪肝基础治疗的具体措施
①改变生活方式。通过健康宣教以及心理和行为修正治疗，甚至联用戒酒/减肥药物，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物以及避免接触肝毒物质”。
②治疗原发疾病。对于中重度肥胖特别是合并冠心病等危险因素者，可短期应用奥利司他、西布曲明，以提高节食、锻炼的减肥效果；对于糖耐量损害或2型糖尿病者，可用二甲双胍、噻唑烷二酮类改善胰岛素抵抗，并将糖化血红蛋白控制在7%以下。具有2个以上危险因素的高脂血症患者，可谨慎使用吉非罗齐、普伐他汀等药物将血脂降至安全水平。