>>> 2005年第4期
漫话老年高血压
作者：方宁远
老年高血压的特点
1．由于动脉硬化，血管弹性差，以收缩压升高更为常见，部分病人表现为单纯性收缩性高血压。收缩压增高大于14～26.7千帕(180～200毫米汞柱)，脉压差大。单纯性收缩性高血压要比舒张压升高的老年高血压病人更易发生中风等并发症。
2．老年人往往有全身动脉硬化、肾功能减退、心脏窦房结功能减退等病症。
3．老年人神经功能较差。
4．老年人服药后容易出现体位性低血压，服利尿剂后易出现水、电解质失调，用β-受体阻滞剂易诱发心力衰竭或心脏起搏与传导障碍。
5．老年人血压波动较大。所以，老年高血压病人的治疗应注意首先选用性质温和、副作用小的药物，从小剂量开始，以成人常用的1/2量开始，根据血压情况逐渐加量 ；要避免选用作用于中枢神经系统的药物，如利血平、可乐宁或甲基多巴，这些药物极易产生抑郁副作用 ；血压不能降得太快太低，一般以控制在18.7～21.3/12.0千帕(140～160/90毫米汞柱)为宜； 服药期间要经常、反复测血压，随时调整药物用量。已有研究表明，各年龄段(80岁以下)高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)等抗高血压药物治疗。80岁以上的老人研究较少，目前还缺乏详细资料。
治疗的特殊性
“夕阳无限好，只是近黄昏”，拥有健康的体魄安度晚年是每个老人的良好愿望。但高血压、脑卒中等病痛总是困扰着许多老年人，也成为家庭和社会的沉重负担，故而老年高血压的治疗至关重要。然而老年是一个特殊的群体，因为随着年龄的增长，老年人的生理机能有不同程度的衰减，并多有全身动脉硬化，“大刀阔斧”地急剧降压或血压大幅度波动，必然会影响重要器官的供血，引起心脑血管意外。所以，老年高血压的治疗要贯彻“平稳耐心、细致周全”的原则，这也是治疗老年疾病时都应遵循的准则。
老年人的肾功能减退，药物排泄能力差，比常人更易造成不良反应，所以一般以常规剂量的1/2～2/3左右服用。老年人心脏的排血能力比年轻时低25%，因而具有抑制心脏收缩和影响传导的药物不宜单独使用。老年人植物神经功能也有所下降，若单独使用交感神经节阻滞剂，容易诱发体位性低血压。易引起水电解质紊乱的强烈髓襻利尿剂和影响认知能力的可乐定等药物也都应避免使用。因为老年人用药易产生副作用，所以非药物治疗显得尤为重要。除了均衡饮食、控制体重、戒烟限酒外，还要特别关心老年人的思想。
许多老年人退休后始终为 “被社会抛弃”的悲观情绪所笼罩，对控制血压极其不利。因此，我们要多鼓励他们做一些力所能及的社会活动和体育运动，创建适合老年人的环境和作息制度，这样不但有利于高血压治疗，而且也能使老年人的晚年生活更充实，有利于延年益寿。
治疗时注意事项
老年高血压治疗的初步目标是使升高的血压降至正常或接近正常，并使之长期维持；治疗的根本目的是减少心脑血管事件(如心肌梗死、脑中风)的发生率和死亡率，改善病人的生活质量。鉴于老年高血压的临床特点 ， 治疗时要注意以下几方面的问题 ：
1． 明确有无假性高血压和“白大衣高血压”的情况。目前临床上尚无较好的诊断假性高血压的无创伤检测方法，但Osler方法可作参考，必要时可行血管内直接测压的方法。鉴别“白大衣高血压”可通过24小时动态血压监测，这样可避免不必要的降压治疗和过度降压。
2． 对病人的全身情况、伴随疾病及重要脏器的功能作出全面评估，避免使用影响机体代谢及严重影响重要脏器功能的药物。
3．平稳、缓慢降压，用药剂量宜小。选用降压谷峰比值较高的中、长效制剂，避免血压过大的波动。根据情况在数日、数周内将血压控制在正常或接近正常水平。
4． 避免夜间降压过度，治疗时可根据24小时动态血压检测用药。
5． 老年人心血管反应功能差，对容量变化敏感，因而易出现低血压和体位性低血压。夜间用a1受体阻滞剂和a-b-受体阻滞剂时，注意防止严重体位性低血压的发生。
6． 药物选择。老年高血压的治疗应特别强调用药个体化，即根据病人的全身情况选择合适的降压药，由于利尿剂、b-受体阻滞剂对机体代谢影响较大，应用时要慎重 ；血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂，尤其是其长效制剂在老年高血压病人中应用相对较合适。
（作者每周三下午有专家门诊）