>>> 2005年第7期
肥胖相关肝病的现代治疗
作者：范建高
体重与肝病关系密切，无论是肥胖和近期内体重增长过快，还是体重下降过快(特别是原先肥胖者)和消瘦均可导致脂肪性肝病。
肥胖对肝脏的危害愈来愈大。肥胖现已成为仅次于肝炎病毒和酒精的重要损肝因素，而通过现代治疗措施科学合理地减肥，则可减少肝病发生、阻止肝病进展，防止肝病复发。
肥胖与肝病的关系
大量研究表明，体重过重和肥胖是引起健康体检者血清转氨酶升高的常见原因。重度肥胖者即使没有其他伴发疾病，脂肪性肝病的发生率也很高。肥胖性肝病即非酒精性脂肪性肝病的疾病谱从单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，至失代偿期肝硬化、肝功能衰竭及原发性肝癌。
肥胖与脂肪肝的关系比饮酒与脂肪肝的关系更为密切。对于胰岛素抵抗个体而言，体重过重或短期内体重增长过快就可诱发脂肪肝。并且，饮酒可诱发肥胖，而肥胖又可加剧酒精性肝损害，导致酒精性肝病的发病率增高和肝纤维化进展加快。
肥胖所致脂肪肝为隐源性肝硬化和肝细胞癌的前期病变，肥胖为隐源性肝硬化、酒精性肝硬化患者并发肝癌的重要危险因素。此外，肥胖特别是伴发脂肪肝的患者对肝毒物质、缺血缺氧、内毒素血症等损伤的耐受性下降；并且，肥胖可导致肝移植术后脂肪性肝炎复发、原发性移植肝无功能并降低其术后存活率。
现代治疗的减肥措施
事实证明，减肥不但可以防治胰岛素抵抗和代谢综合征及其相关心脑血管事件，而且可以有效防治肥胖相关肝病。
节制饮食、增加运动、修正不良行为，以及减肥药物、减肥手术和极低热卡饮食等是主要的现代治疗减肥措施，其中前三种方法为基本的治疗措施，需坚持终身；药物仅起辅助治疗作用，主要用于疾病的某一阶段；极低热卡饮食和减肥手术仅适用于部分重度肥胖症患者。
1． 饮食治疗
合理控制每日热量摄入是饮食治疗肥胖的首要原则。肥胖成人如将每日热量摄入比维持现有体重所需摄入量减少500～1 000千卡(Kcal)，则每周体重可减轻0.5千克。在总热能固定的前提下，调整饮食结构。蛋白质摄入占总热能的15%～20%，脂肪占20%～25%，其余为碳水化物，但需限制甜食。饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均应小于总热能的10%，单不饱和脂肪酸则在10%～15%之间。尽可能多吃新鲜蔬菜，膳食纤维可由20克/天增至40～60克/天，儿童则为年龄(岁)+5克/天。细嚼慢咽，合理分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”，多饮茶水，不喝饮料。
2． 运动治疗
中等强度的有氧运动，每次运动持续30～45分钟以上，每周坚持3～5次，并与饮食疗法相结合。
对于肥胖者运动减肥比节食减肥更为重要，因前者可有效减少腹部内脏脂肪和显著改善胰岛素抵抗。建议每周锻炼时间不少于150分钟。如此锻炼每天可消耗热量300千卡，4个月内体重即可下降4.5千克。
3． 行为治疗
通过行为治疗纠正诱发肥胖的心理和生活方式偏差，以建立相适应的思维、饮食和运动习惯。成功的行为治疗可提高饮食、运动和药物治疗的减肥效果，但是改变生活方式极其困难。
对于大多数肥胖患者而言，行为治疗常常是“说了没听见，听见了没明白，明白了不接受，接受了不执行，执行了坚持不了多久。”为此需重视行为治疗的监督实施。
4． 减肥药物
体质指数BMI≥30(BMI=体重千克/身高米2)伴腰围增大；BMI≥23伴高血压、高血脂、糖尿病等2个以上危险因素；BMI＞25但无其他危险因素，经改变生活方式6个月，体重无明显减轻者(＜6千克)，可考虑应用药物辅助减肥。减肥药一般不推荐用于青少年、孕妇等肥胖患者。
西布曲明——中枢性食欲抑制剂，可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，通过中枢神经增强饮食感使食欲下降而减重，副作用主要有血压增高和心率加快。
奥利司他(赛尼可)——胃肠道脂肪酶抑制剂，选择性抑制胃肠道脂肪酶活性，减少膳食中30%的脂肪吸收(相当于10%的能量不被吸收)，副作用主要为脂肪泻。对于药物治疗起初4周体重未下降2千克者，应重新调整治疗方案。
二甲双胍——胰岛素增敏剂，因其胃肠道反应可减少进食量，故具有轻度减肥功效。
5． 手术治疗
对BMI≥40或BMI≥35伴肥胖相关并发症患者可考虑胃成形手术或肠道旁路术等减肥手术，通过手术可引起摄食减少、体重下降。但手术病死率高达1%以上，且有20%以上患者术后仍可恢复原有体重，故仍需坚持基础治疗以维持长期的减肥效果。
预防措施
无论是正常人还是肝病患者，均应尽可能保持理想体重，避免脂肪过度堆积，特别要防止腰围增粗的内脏性肥胖。肥胖(特别是合并脂肪肝)患者必须禁酒，因其根本就无安全的饮酒剂量；肥胖患者应慎用肝毒药物并尽可能减少接触肝毒物质
的机会；肥胖合并高脂血症的患者应强调改变生活方式的重要性，并从严掌握调脂药物的应用指征，必要时适当减量并加用保肝药物。慢性嗜肝病毒感染患者(HbsAg携带者)或各型病毒性肝炎患者应改变过分强调“营养和休息”的错误观点，以防近期内体重增长过快。重症肝病患者肝移植前应尽可能使体质指数降至30以下，BMI＞40者则不宜进行肝移植手术。
对于“不明原因性”无症状性血清转氨酶持续增高者，如合并超重或肥胖，建议先行减肥治疗。超重/肥胖所致单纯性脂肪肝患者，减肥可能是惟一有效的治疗选择。超重/肥胖相关非酒精性脂肪性肝炎患者，科学减肥可提高保肝药物的治疗效果。肥胖的慢性病毒性肝炎患者，需考虑同时进行减肥治疗，特别是在抗病毒药物治疗无效时。肝移植术后出现肥胖相关肝病者，应及时采取相关措施控制体重，以防脂肪肝复发。
注意事项
中重度肥胖的脂肪性肝病患者要想体重回复正常通常是不现实的，因此不一定以它作为减重策略的最终目标。半年内减去初始体重的10%(每月减重1～2千克)，就可对健康带来益处。例如：血压、血脂、血糖以及转氨酶下降伴肝组织学病变改善。但少数病例肝组织炎症、坏死及纤维化加重，甚至导致亚急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭。因此，减肥时必需监测体重和肝功能，有发生亚急性肝衰竭迹象者可能需肝活检协助诊断。
目前认为，体重下降速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素，每月体重下降超过5千克可导致肝病恶化，而每月体重下降小于0.45千克往往说明减肥措施无效。目前建议每周体重下降不超过1 200克(儿童不超过500克/周)，然而体重下降的最佳速度及其效果尚待明确。减肥后尽可能维持BMI＜23 ，防止体重反弹或降低反弹幅度，从而改善患者生活质量并延长其预期寿命。
(作者每周三有专家门诊)