>>> 2005年第8期
糖尿病患者：请关注您的３条生命线
作者：侍 茹
自2004年8月始，第二军医大学附属长海医院内分泌科对糖尿病患者系统地开展“三条生命线”的知识教育，他们为3 000多名糖尿病人建立了“达标对照卡”，病人各项指标的达标率由不到20%，上升到60%以上。周边省市多家医院纷纷来向他们取经……
记者：你们是基于什么样的考虑，提出“糖尿病人应关注三条生命线”的？
邹教授：三条生命线，我们也简称为“糖尿病患者生命线ABC”，即A是糖化血红蛋白(HbA1c)、B是血压(BP)、C是胆固醇(血脂，LDL-C、TC)，这样便于糖尿病人记忆。
多种综合因素使得我国糖尿病患者的血糖水平控制比较差，糖尿病各种并发症的发生比较早、进展快、比例高，对糖尿病人的寿命和致残等都有很大的不利影响。如糖化血红蛋白的达标水平不到1/5，也就是说4/5糖尿病患者的血糖水平都没有达到我们预防并发症的要求。糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的重要因素。患了糖尿病，并且控制不好的话，那么长久以往，全身性的多种并发症就会接踵而至。譬如冠心病、心肌梗死占60%，中风占20%，肾功能衰竭占30%，40%~50%的病人会出现视网膜病变(其中的10%~20%会失明)。
如何防止或延缓糖尿病并发症的发生？糖尿病患者的自我管理非常重要。事实证明，经过教育和建立卡片管理，病人了解了控制各项指标的重要性，就能够积极地配合治疗。
记者：我们先请您谈谈“A”，糖化血红蛋白的控制？
邹教授：糖尿病之所以被称为糖尿病，主要是以慢性高血糖为主的病变，所有的并发症与慢性的高血糖关系是非常紧密的。所以，血糖控制是所有指标当中最难的也是最重要的。糖化血红蛋白(HbA1c)代表测定以前3个月的平均血糖水平，是血糖控制的金标准，应每3个月测定一次。达标值要＜6.5%。
血糖，有的人理解为就是空腹和餐后2小时的血糖，这种认识实际上并不完全正确。更准确严格地讲，要想知道你的整个血糖水平到底控制得好还是不好，就要用糖化血红蛋白来衡量。
无论是1型糖尿病或是2型糖尿病患者，都应严格控制血糖水平。因为高血糖可以放大血脂和高血压的危害。就是说，你没有糖尿病的时候，这个血脂水平可能不致病，可能不会导致动脉粥样硬化，但是你一旦有了糖尿病，同样一个血脂水平就可以使动脉粥样硬化明显地加速。
记者：血糖控制的难度在哪里？
邹教授：因为大多数人血糖水平控制与饮食和运动有关系。
首先，一般人要克服“好吃懒做”的习性是比较困难的，食欲是人的本能，碰到好吃的东西就禁不住诱惑想吃，要严格做到“管住嘴”是非常困难的，大多数人都做不好。
第二是运动不够。特别是肥胖的糖尿病人，运动量不够是血糖增高相当重要的原因。很多人就指望“偏方”，或是“一招一式”就能控制住血糖，或是认为吃了降糖药以后饮食可以放开了，也不用运动了，目前来说这些都还做不到。
第三，某些医生对降糖“武器”的使用并不那么熟练，也是血糖难以控制的因素之一。还有相当一部分的人，是没有及早地联合治疗。对一些比较严重的糖尿病患者，我们主张从一开始就要联合用药。总之，医患双方要很好的协调，想方设法把血糖水平控制到最佳状态。
记者：再请您谈谈“B”，血压控制的重要性和难点在哪里？
邹教授：血压的升高加速和放大了高血糖的损害，必须控制在130/80毫米汞柱以下，如有蛋白尿者要控制在125/75毫米汞柱以下。每次就诊时应该测量血压。
糖尿病患者的高血压发生率约为60%，远远要比一般人的发病率高。有很多影响因素使糖尿病患者的血压容易升高，而且高血压控制比较困难，往往需要联合好几种降压药物才能控制住。有不少糖尿病人往往只关注血糖，不关心血压，这也是不对的，应同时予以关注。
糖尿病人的高血压大多数都是盐敏感型，因此，得了糖尿病就要记往减少食盐的摄取量(WHO提出，正常人盐的摄入量为＜6克/日，糖尿病患者应更少一些)，炒菜的时候不要放味精。
记者：再请您讲一下“C”，也就是胆固醇(血脂)的控制？
邹教授：这里讲的血脂，包括“坏胆固醇”低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)和总胆固醇(TC)。低密度脂蛋白胆固醇是动脉硬化和心脏病、中风的元凶，将低密度脂蛋白胆固醇控制在目标值，是防止罹患心脏病和中风的根本措施。它的控制十分方便，但常常被忽视。低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇达标值分别为2.5毫摩尔/升、4.5毫摩尔/升。每半年应该测定一次。
很多病人看了自己的化验单，认为自己的血脂水平是正常的。但是我们说，这个血脂水平对正常人来说可能是正常的，但对一个糖尿病人来说就是不正常的。高血糖状态下血脂危害更大，同样的血脂就可能导致动脉粥样硬化。所以，糖尿病患者的血脂水平不能和一般的化验单上正常值相比，而要控制得非常低，才能避免并发症的发生。
近年来，有大样本的临床试验表明，糖尿病人把血脂降到达标水平，心血管疾病的发病率就可以降低50%以上。
A 糖化血红蛋白(HbA1c)达标值 ＜6.5%
B 血压(BP) ＜130/80mmHg
C 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) ＜2.5mmol/l
总胆固醇(TC) ＜4.5 mmol/l
记者：有没有顽固的病例，三项指标很难控制住？
邹教授：我经常说，“没有控制不下来的血糖”，只有医生和病人对控制血糖的态度积极与否和使用的方法正确与否的区别。只要你认真去做，血糖就一定能够降得下来。
三项指标都控制不好的还有一个很重要的原因，就是腹型肥胖控制不好。现在有多项研究发现，各种心血管疾病并发症的危险因素中，腹型肥胖是坏的“龙头”。有了腹型肥胖，就要警惕是不是患有代谢综合征。
根据国际糖尿病联盟(IDF)于2005年4月14日推出的最新的代谢综合征临床应用定义，糖尿病患者有85%的符合率。所以，控制代谢综合征应引起人们的高度重视。
一、代谢综合征必备的条件
中心性肥胖，以腰围为指标。考虑到种族和性别差异，其标准也不同。
欧洲男性≥94厘米，女性≥80厘米。
中国男性≥90厘米，女性≥80厘米。
二、代谢综合征次要条件(有以下4项中的2项即可诊断)
1．血甘油三酯(TG)≥1.70毫摩尔/升；
2．血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：男性＜1.03毫摩尔/升，女性＜1.29毫摩尔/升；
3．血压≥130/85毫米汞柱；
4．空腹血糖≥5.5毫摩尔/升。
如以上4项原超标，现经治疗后虽未超标者也应算为异常。
记者：怎样做才能很好地控制这三项指标？
邹教授：首先要提高认识，其次要从饮食控制和运动疗法两方面着手。
1．每天要有40分钟的运动，或是1万步的快速步行。既可以控制血糖，又可以控制血压，也能对胆固醇有很好的控制作用。
2．晚餐要严格控制，特别是严格控制动物类食品，如果想吃荤菜，可以吃一些鱼和鸡蛋。
3．控制好腹型肥胖非常关键。有的糖尿病人认为“我的血糖控制好了就行了”，其实不然，如果血糖控制好了，你的危险因素只控制了40%，还有60%分布于血压、血脂和腹型肥胖。因此，糖尿病的危害因素必须要同时进行控制。这些危害因素是“一根藤上拴的几个苦瓜”，它是由一条线串起来的，都是跟我们现代社会“多吃少动”、“应酬特别多”、“高度压力”、“人越来越胖”等不健康的生活方式联系起来的。如果能够认识到这些危害，采取积极的态度，是能够处理好的。
4．可以适当选用一些减肥药物，特别肥胖的还可以选择手术治疗。
记者：得了糖尿病并发症，再来控制“三条生命线”还起作用吗？
邹教授：糖尿病并发症预防容易治疗难。如果已经出现了并发症，再想通过控制这些指标来控制并发症、回到原来的状态是不可能的，它只能在一定程度上减轻并发症的危害。只有在没有症状出现之前，把这些危险因素控制住，才能避免并发症的发生。
控制“糖尿病患者生命线”三个指标，是预防糖尿病并发症主要的客观的可行的方法。它不需要高、精、尖的技术和指标，很多基层医院都能够开展。只要把生命线指标落实到每一个糖尿病人身上，并发症就完全可以得到控制和避免。
控制好血糖、血压和血脂三项指标及腹型肥胖，我相信绝大多数的糖尿病患者并发症都是可以控制的，其最终的寿命和一般的人不会有太大的区别！
（邹大进教授每周二上午有专家门诊）