>>> 2005年第8期
糖尿病本身就是心血管疾病
作者：罗邦尧
糖尿病的发病率日益增高，已呈流行病趋势。其实，可怕的还不在于此，它的并发症才是糖尿病最终致残致死的罪魁祸首。其中，约有60%~80%死于心血管疾病。因此，控制心血管疾病风险，是糖尿病治疗的综合控制的重要内容之一。
2型糖尿病早已被证实可分别增加男性糖尿病患者和女性糖尿病患者冠心病死亡危险性的2倍和4倍；糖尿病患者心肌梗死后的预后比非糖尿病病人差。研究表明，不伴随血管疾病的糖尿病病人发生心肌梗死的危险性和伴随血管疾病的非糖尿病病人是相似的，这也说明了2型糖尿病具有相当于冠心病一样的危险性。心脏疾病是首位的糖尿病死亡原因。
糖尿病心血管并发症，主要是指大血管病变引起的病症，包括冠心病、脑血管病和外周血管病。它的病理基础是动脉粥样硬化。
糖尿病大血管并发症的危险因素
心血管病从开始形成到发病，要经过一系列病理生理和形态变化的过程，在这一进展过程中有许多内在和外在的因素可以影响这个过程的变化，这些因素若是减慢了这一过程的进展，我们称能够减缓心血管病进展的因素为保护因素；若是加快了这一过程的进展，则就是危险因素了。
有哪些危险因素呢？能引起心血管疾病的危险因素很多，其发病机制十分复杂，一直是临床研究的焦点。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的后继性研究中分析，按照对心血管疾病风险影响大小排列的前5个危险因子是：高低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、低高密度脂蛋白(HDL)胆固醇、舒张压升高、糖化血红蛋白和吸烟。
所以，仅仅控制血糖是不够的，治疗糖尿病必须兼顾影响心血管危险因素的控制。
研究表明，糖尿病本身就是心血管疾病。可以说，糖尿病是心血管疾病的高度危险状态，因为糖尿病常常聚集多个心血管疾病的危险因子。所以，美国心脏协会正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因子，成为与高血压、血脂异常、老龄、吸烟、肥胖等并列的危险因子。美国胆固醇教育计划专家委员会推出的“成人治疗指南Ⅲ”，更是将糖尿病提高到冠心病等危症的高度。
高血糖与心血管病变
在UKPDS关于血糖与并发症的观察性研究结果表明，糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖越高，则心肌梗死发生率越高。糖尿病控制与并发症的临床研究(DCCT)，即对DCCT研究结束后所进行的继续6年的随访研究发现，血糖严格控制组的大血管病变发生率下降41%，UKPDS研究中血糖严格控制组的心肌梗死发生率下降16%、截肢发生率下降35%。上述研究提示，高血糖是心血管病变的独立危险因素，强化血糖控制的确有益于大血管病变的预防，尤其是对HbA1c的控制。因为，糖化血红蛋白水平升高是一个明确的微血管和大血管疾病预兆。理想目标为糖基化血红蛋白HbA1c≤7%。
高血压与心血管病变
糖尿病患者比普通人群高血压的患病概率要高。据世界卫生组织(WHO)报道，近20% ~40%的糖尿病患者同时伴有高血压，而高血压易引起动脉粥样硬化，使糖尿病心血管并发症的发病率上升。
对于单纯性收缩期高血压病人也需要降压治疗，降低收缩压同样可以降低心血管病变的危险性。
UKPDS研究证实，平均血压小于144 / 82毫米汞柱，心血管并发症发生率明显降低。进一步的UKPDS资料回顾性分析结果通过采用每年测定收缩压的方法表明，收缩压每下降10毫米汞柱，心肌梗死的发生率约明显下降11% ；收缩压＜120毫米汞柱的患者，其心肌梗死的风险最小。
在高血压最佳治疗研究中，将舒张压从随机抽样的基线水平(105毫米汞柱)降低至最小风险水平(83毫米汞柱)，每年可在1 000例患者中预防4起主要心血管疾病的发生；通过钙离子通道阻断剂的治疗，舒张压仅降低4毫米汞柱，就可以使心血管病变的发生率减半。
在高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告中，推荐糖尿病患者的目标血压应＜130/80毫米汞柱。
糖尿病患者高血压的常规治疗与一般高血压病人一样(减重、限盐、运动、减压、戒烟限酒等)，但药物治疗稍有不同。目前主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)，如何具体治疗要根据各人不同情况而定。
高脂血症与心血管病变
2型糖尿病患者中，大约有50%~60%的患者存在高脂血症，常以甘油三酯(TG)水平升高、低密度脂蛋白胆固醇轻度升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降为主要特征。高血脂是动脉粥样硬化的有力促进因素，是糖尿病心血管并发症的又一个重要危险因素。
大型血脂干预研究的结果显示并证实，通过应用调脂药物干预，可不同程度地降低糖尿病心血管并发症的发病率及病死率。目前，专门研究糖尿病患者心血管病一级预防的脂质干预研究正在进行中。
在进行糖尿病初始治疗时，也同样需注意高脂血症的治疗。目标是：LDL胆固醇≤2.6毫摩尔/升，甘油三酯＜1.5毫摩尔/升，升高HDL胆固醇水平：男＞1.17毫摩尔/升，女＞1.43毫摩尔/升。
胰岛素抵抗与心血管病变
2型糖尿病患者中，许多患者都伴有不同程度的肥胖。一般而言，肥胖患者多伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗，可导致胰岛素的生理效应降低，通过高血糖毒性和脂毒性作用，促进动脉壁脂质沉积和平滑肌细胞增殖，从而诱发动脉粥样硬化，使糖尿病心血管并发症的发生率上升。一项用血管成形术记录冠脉病变的研究显示，胰岛素抵抗与冠状动脉疾病严重度相关。
噻唑烷二酮类药物可明显改善胰岛素抵抗，伴有胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者的治疗首选此类药物。
中心型肥胖与心血管病变
肥胖本身与多种心血管病变危险因素有关，如果糖尿病病人合并肥胖，那么，其心血管病变的危险性大大增加。2型糖尿病常伴有中心型肥胖，可加速动脉粥样硬化形成可能。
减轻体重对糖尿病病人是有意义的，但是应到有肥胖门诊的正规医院去就诊。
血液流变学变化和血管内皮细胞损害
糖尿病人的病程演变过程中，多伴有血液流变学的改变(血小板黏附聚集功能增强、纤溶酶原的激活被抑制、血液中某些凝血因子，如Ⅷ因子和纤维蛋白原增加)，导致血液处于高凝状态。同时，血管内皮细胞的损伤更有利于白细胞的黏附、脂质的沉积和血栓的形成。以上两种改变均促进动脉粥样硬化，从而导致心血管并发症的发生。2004年的美国糖尿病学会的会议上已提出，“关键问题就是血管内皮”的观点。
有研究表明，用阿司匹林(75毫克)防治心肌梗死，可使心肌梗死的发生率下降36%。所以，如果糖尿病人存在心血管疾病危险因素，应与心血管病人一样服用阿司匹林。
糖尿病治疗是一个长期并随病程进展不断调整的综合治疗的过程。其目的是提高胰岛素敏感性、保护胰岛B细胞功能、长期稳定控制血糖、减少微血管及大血管并发症、延缓病程的进展。大量的流行病学及循证医学的研究证明，控制血糖、血脂、血压等糖尿病危险因素与糖尿病的进程、并发症的发生及控制密切相关。有效干预血糖、血脂、血压，就一定能很好地减少糖尿病心血管并发症的发病危险。目前公认的糖尿病治疗策略是早期治疗、强化治疗、达标治疗、综合治疗。特别是各大危险因素的全面达标是干预糖尿病病程进展的重要环节。
但在全面达标的治疗中，传统的抗糖尿病药物不仅难以实现血糖的控制目标，更难以对多种危险因素的全面控制作出贡献，今后在进一步强化对治疗目标的实现，降低并发症的发生的治疗中，必须重视对糖尿病病程进展基本环节，即胰岛素抵抗的干预。
（作者每周二、五上午有专家门诊）