>>> 2005年第8期
怎样延缓糖尿病肾病的进展
作者：黄一新
糖尿病诊断一旦确立，最早的肾脏异常是肾小球高压和高滤过，表现为肾小球滤过率(GFR)增加，微量白蛋白尿(30~300毫克/24小时)是肾小球滤过屏障损害的第一表现，预示着大量蛋白尿(＞300毫克/24小时)的开始。糖尿病肾病典型的进程是微量白蛋白尿出现后5~10年(糖尿病出现后10~15年)蛋白尿最终达到肾病水平，伴有高血压和进行性肾功能减退。此外，糖尿病肾病病人可有小管间质病变，表现为高钾血症和Ⅳ型肾小管性酸中毒，病人易出现造影剂诱导的肾毒性。大量蛋白尿出现后5~10年进入ESRD。2型糖尿病人常伴有蛋白尿和高血压，糖尿病肾病的进程可能更短。
糖尿病肾病的危险因素
糖尿病肾病进展的危险因素包括：高血糖、高血压、肾小球高压及高滤过、高脂血症、蛋白尿和吸烟等。
糖尿病肾病的防治
糖尿病肾病最好的治疗是预防，治疗的目的是延缓糖尿病肾病的进展。作为糖尿病综合治疗的一部分，应该早期发现微量白蛋白尿，早期采取有效治疗，可以从以下四方面干预治疗，以延缓微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿。(1)控制血糖接近正常。(2)严格控制血压。(3)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。(4)限制饮食蛋白摄入。
在1型和2型糖尿病，积极控制血糖可减少微量白蛋白尿分泌。糖尿病肾病在早期的病理改变是可逆的，一旦出现大量蛋白尿，改善血糖是否延缓肾病进展不得而知，其病理改变是不可逆的。在肾功能不全时，口服降糖药物(磺脲类和二甲双胍)可蓄积，不推荐使用。另外，胰岛素需求量下降，因肾脏为胰岛素的降解场所。
许多1型或2型糖尿病病人伴有高血压，有多项研究证明，严格的血压控制对减少尿白蛋白的排泄和延缓肾功能减退有效，对没有蛋白尿的糖尿病人，血压应维持在＜130/85毫米汞柱，对有微量白蛋白尿或大量蛋白尿者，目标血压应更低(120/80毫米汞柱)。
ACEI是控制血压和肾小球内压力的首选药物，ACEI还能同时减少血管紧张素Ⅱ对肾小球细胞生长和基质产生的刺激作用。在1型糖尿病大规模随机对照临床试验结果表明，ACEI可使50%病人延缓ESRD的发生。在2型糖尿病也显著延缓其进展。所有糖尿病人一旦出现微量白蛋白尿(即使没有高血压)应该接受ACEI治疗。治疗2~3个月后，应复查尿白蛋白。增加药物剂量直到尿白蛋白消失或达到最大剂量。常用的ACEI有洛汀新、蒙诺、雅施达等。如果ACEI有不能耐受的副作用(高血钾、咳嗽和肾功能不全)，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如科素亚、代文)和钙通道阻滞剂(如络活喜、波依定)。糖尿病人约80%需要一种以上药物控制血压，积极控制血压不仅能延缓糖尿病肾病的进展，而且也能延缓糖尿病其他并发症的进展。
有微量白蛋白尿的糖尿病人，应适度限制蛋白摄入量，即每日0.8克/公斤体重。明显糖尿病肾病患者蛋白摄入应更严格控制，每日0.6克/公斤体重。
糖尿病肾病是ESRD需要肾脏替代治疗的最常见原因。与没有糖尿病的人比较，糖尿病血透病人并发症更多，如低血压(植物神经病变，反射性心动过速消失)、建立血管通路困难，并加速视网膜病变进展。在所有透析病人中糖尿病患者年死亡率最高(20%~30%)，年轻的糖尿病患者腹膜透析与血液透析的存活率相当，而老年糖尿病患者腹膜透析的死亡率较高。如果医疗条件允许，肾移植是肾脏替代治疗的不错选择，胰-肾联合移植可使血糖正常。
(作者每周一上午有专家门诊)