>>> 2005年第8期
心力衰竭病人 如何选择用药（下）
作者：徐济民
能抑制缓激肽的降解，增加循环前列环素水平，从而扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前后负荷，适用于各种程度的心衰病人。常用的有①卡托普利(开博通)：初始量为6.25毫克(每片为25或50毫克)，1小时后测血压，如无低血压，可逐渐增至12.5毫克，一日2～3次；②依那普利(悦宁定)：初始量为2.5毫克(每片10毫克)，以后可增至10～15毫克，一日2～3次；③培哚普利(雅施达)：初始量为2毫克(每片4毫克)，以后可增至每天4毫克；④苯那普利(洛汀新)：初始量为2.5毫克(每片10毫克)，以后可逐渐增至每天20毫克；⑤福辛普利(蒙诺)：起始量为5毫克(每片10毫克)，渐增至每天10～20毫克。⑥雷米普利(瑞泰)：起始量为1.25毫克(每片5毫克)，以后可增至每天2.5～5毫克，一日1次；⑦赖诺普利(捷赐瑞)：起始量为2.5毫克(每片2.5毫克、5毫克、10毫克和20毫克)，以后可逐步增加至每次20毫克，一日1次；⑧西拉普利(一平苏)：起始量为2.5毫克(每片2.5毫克)，以后可增至每次5毫克，一日1次，最大剂量为每次7.5毫克，一日1次。本品可致顽固性干咳，如病人不能耐受时，可减量或停用，偶可致血管神经性水肿。一般不宜同时补充钾盐或与保钾利尿剂合用。有肾功能衰竭、双侧肾动脉狭窄、低血压、高钾血症者禁用。
β-受体阻滞药
慢性心衰病人的心脏β-受体密度下调，应用β-受体阻滞药后，可使受体密度上调，恢复心脏对β-受体激动剂的敏感性，并对儿茶酚胺的心脏毒性有保护作用，使心率减慢。但必须在服用强心利尿药基础上加用。应用β-受体阻滞药时应从极小剂量开始，观察病人如无不良反应，再逐渐增量。如常用的美托洛尔(倍他乐克)，先给6.25毫克(每片50毫克)，观察血压、心率、心衰症状和体征3～4小时，若无不良反应，可给6.25毫克，一日2次，以后渐增至每次12.5毫克，一日2～3次，或每次25毫克，一日2次。窦性心动过缓、低血压、房室传导阻滞、哮喘者禁用。
卡维地洛(达利全) 近年来，应用第三代β-受体阻滞药卡维地洛治疗慢性心衰取得较好疗效，该药为α和β受体阻滞药，具有中度扩血管和轻度膜稳定作用，具有较强的β-受体阻滞作用。适用于由冠心病、扩张型心肌病引起的慢性心衰病人。用法：起始量为6.25毫克，一日2次，2～4周后增至25毫克，一日2次。必要时，可增至50毫克，一日2次。其疗效优于美托洛尔。除心率减慢外，无严重不良反应。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的慢性心衰病人。常用的有：①氯沙坦(科素亚)：口服一日25～50毫克(每片50毫克)；②缬沙坦(代文)：口服每次1片(80毫克)，一日1次；③依贝沙坦(安博维)：口服每次1片(150毫克)、一日1次。
小贴士
慢性心衰选药
由慢性肺心病引起，伴症状明显加重者：
首选：环磷腺苷葡甲胺(心先安)或磷酸二酯酶抑制剂(米力农)等缓慢静脉滴注。
次选：浮肿明显者加用强效利尿药(速尿)静脉推注；气急明显者，再加用扩血管药(消心痛)口服。
如由慢性心瓣膜疾病或心肌病引起，病情较稳定者：
首选：心率每分钟在90次左右，选用中效强心药(地高辛)口服。
次选：轻中度下肢水肿者，选用中效利尿药(双氢克尿噻)和弱效保钾利尿药(安体舒通)同时口服。
再选：轻度气急者可选用扩血管药(消心痛或长效异乐定)口服。
若由冠心病心肌梗死后发生心衰并伴高血压者：
除用中效强心药(地高辛)、中效利尿药(双氢克尿噻)、扩血管药(消心痛或长效异乐定)外，并应选用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利或洛汀新)口服。或血管紧张素II受体拮抗剂(科素亚)口服。
顽固性难治性慢性心衰选药
心率偏快者：可选用小剂量β-受体阻滞剂(倍他乐克)加小剂量中效强心药(地高辛)口服；或用小剂量α和β-受体阻滞剂(卡维地洛)加小剂量中效强心药(地高辛)口服。
水肿明显者：选用强效利尿药(速尿)口服。如为轻、中度水肿者，可选用中效利尿药(双氢克尿噻)与弱效的保钾利尿药(安体舒通)同时口服。
气急明显者：加服扩血管药(消心痛或长效异乐定)。