>>> 2005年第8期
多囊卵巢综合征的诊疗及几个认识误区
作者：李昆明 朱丽萍
30岁的王小姐近来很烦恼，体重增加了，很久不见的痘痘也在脸上“安家落户”，而且，连一向很准的“老朋友”也变得没有规律，总要拖上一段时间才来，这次更是到了两个月还没有来。王小姐害怕了，赶紧到医院看医生，要求检验是否怀孕，尿检结果是阴性，王小姐总算松了口气，可是自己的身体究竟出了什么问题呢？医生在询问病史时了解到，王小姐是一家外资企业的部门经理，最近公司很忙，所以工作压力很大，体格检查发现王小姐体毛较多，初步考虑为多囊卵巢综合征(PCOS)，遂在给予黄体酮促使月经来潮的第3天进行了体内激素水平的测定及B超检查，证明确实为PCOS。那么，何为PCOS？它是如何发生的，该如何对其进行治疗呢？
何为PCOS
PCOS是生育年龄妇女常见的一种极为复杂的内分泌及糖代谢异常所致的病理状态，以雄激素过多及无排卵为特征，典型的临床表现为肥胖(占到2/3)、月经稀发、多毛及不孕，激素测定显示促黄体生成激素(LH)水平升高，促卵泡激素(FSH)水平正常或偏低，LH/FSH多大于2.5，雄激素水平升高。部分患者胰岛素水平升高，B超显示卵巢体积增大，每个切面可见10～15个或更多的小卵泡，腹腔镜直视下见卵巢体积较正常者大1/3以上，包膜增厚，呈珍珠白色，包膜下可见多个大小不等的卵泡，无黄体。
PCOS是如何发生的
PCOS的发生机制极其复杂，目前病因尚不十分清楚，高胰岛素血症、胰岛素抵抗、卵巢及肾上腺的局部变化和遗传因素等都对PCOS的发生起作用，最终结果为卵巢有多个小卵泡发育，但无优势卵泡发生，也就无排卵，所以月经变得稀发，同时血中的激素水平呈现为高雄激素、高LH、高胰岛素，B超也表现为典型的多囊样卵巢。根据近年来的观察，生活节奏快、工作压力大是PCOS发病的重要诱发因素，大城市PCOS的发生率要显著高于中小城市及乡村，王小姐在工作的重压下出现PCOS正是典型表现。
如何治疗
PCOS的治疗目的为纠正多毛、痤疮、建立排卵性月经周期以至妊娠，同时还要减少子宫内膜癌、乳腺癌和糖尿病、冠心病等远期代谢并发症的危险因素。
首要的一点，为运动性减肥，单纯减肥后就有相当一部分患者出现自发性排卵，就算无自发性排卵，也会增加对用药的敏感性，从而减少用药量，增加用药治疗的成功率。
其次，为调整月经周期，应用雌孕激素调整月经至正常，促使无孕激素拮抗的增生内膜转化为分泌状态并周期性脱落。
再次，为抗雄激素治疗，如安体舒通、小剂量地塞米松等都有抗雄激素的疗效。新型的口服避孕药如达英-35、妈富隆等，一方面起到抗雄激素的作用，另一方面也可以调整月经周期至正常，有一部分患者服用几个周期的避孕药在停药后也会出现自发性排卵。
另外，有针对高胰岛素血症的治疗，胰岛素增敏剂如二甲双胍是有效的药物。
还有就是促排卵治疗，PCOS的根源就在于没有自发排卵，如果经过上述处理仍无排卵，可考虑应用促排卵药物治疗，一旦有正常的排卵，月经就会正常，其他多毛、痤疮的症状也会显著改善，可用的促排卵药物有克罗米酚、人绝经期促性腺激素(HMG)、促性腺激素释放激素(GnRH)等。
经过上述药物治疗，仍会有一部分“顽固分子”对药物治疗效果差，无排卵，那么行腹腔镜下卵巢楔形切除术或卵巢打孔放液术就是其理想选择了，术后排卵率相当高，可达90%～100%，妊娠率也有50%～80%；在B超引导下行卵泡穿刺术，抽出卵泡液，也可以在术后发生排卵乃至妊娠。
对于经过上述所有治疗仍未排卵而有妊娠需要的患者，可以行试管婴儿治疗，PCOS是行试管婴儿治疗的一项指征。
对于PCOS，在一部分患者甚至医生中需要纠正以下几个认识误区：
1．对性激素治疗的恐惧 好像性激素治疗与体重增加、皮肤色素沉着等副作用划上了等号，其实，随着技术的进步，近几年的性激素越来越趋向于天然及小剂量，只要在医生的指导下使用，性激素治疗是非常安全的，副作用也很小。
2．过分依赖药物 我们前面讲过，减肥是所有治疗中最基础的，可是有的患者一方面积极用药，同时又懒得改变不良的生活习惯，不愿意减肥，导致身体越来越胖，用药量越来越大，疗效却不见得增加多少。
3．年轻患者无须治疗 只有到考虑妊娠时才进行治疗，对于年轻患者也要进行积极治疗，鼓励运动性减肥，同时应用周期疗法调整月经，必要时促排卵治疗。因为如果不治疗的话，无排卵周期的子宫内膜在雌激素的持续作用下发生增生过长，甚至会发展为子宫内膜癌；同时，子宫肌瘤、乳腺纤维瘤也会在雌激素的刺激下发生，这绝不是危言耸听，临床上我们经常碰到这样的病例。
4．忽视对高胰岛素血症的治疗 要知道，PCOS不单纯是妇科疾病，高胰岛素血症是PCOS发病的重要机制之一，如果有些患者对其他药物治疗不敏感，那么，在最终采取手术治疗以前，别忘了进行血中胰岛素水平的检测，如高于正常，则应该采取针对高胰岛素血症的治疗。