>>> 2005年第11期
乙肝正规抗病毒治疗注意事项（下）
作者：陈成伟
目前，在全球批准上市的有常规干扰素、核苷类似物拉米夫定和阿德福韦。聚乙二醇干扰素在亚洲和欧洲的部分国家和地区已获准上市，核苷类恩替卡韦已在美国批准上市，预计不久将获准在我国上市。
药物选择和策略
现有的已批准治疗慢性乙肝药物的长期持续疗效都有一定限度，因此在选择药物时，医生会仔细权衡疗效应答的概率、病人的年龄、疾病严重程度、不良反应和并发症等。
在确定的疗程，干扰素和长效干扰素所达到的持久应答率比拉米夫定或阿德福韦高，但干扰素和长效干扰素的不良反应较多，需密切监视。
拉米夫定有良好的耐受性，几乎没有严重不良事件，即使在失代偿肝硬化病人亦很安全。严重纤维化或肝硬化伴病毒血症的即使ALT轻度异常或正常，长期治疗后可减少肝功能失代偿和肝癌发生率，从而延迟临床进展。除了肝脏失代偿的病人外，常规干扰素、长效干扰素、拉米夫定或阿德福韦均可考虑为首选的起始治疗。病人应与医生讨论病情、肝功能、作用的快慢、不良反应和药物价格后，作出个体化用药的选择。无论HBeAg阳性或阴性，成人或儿童，有病毒血症伴有ALT大于5倍正常值上限(250～300U)的病人，推荐拉米夫定，特别适用于涉及肝脏失代偿者。
阿德福韦可以是另一种选择，但其抑制病毒和作用速度略逊于拉米夫定。虽然干扰素疗法对ALT高水平病人也更有效，但不建议在这种情况下应用，因为不是立即有效和可能使病人出现失代偿。肝硬化病人在用干扰素后的肝炎发作可导致失代偿，因此不宜应用。
对于HBeAg阳性、ALT水平介于2～5倍正常值上限的病人，选择常规干扰素、长效干扰素、拉米夫定和阿德福韦哪一种治疗还不很明确，以上药物均可选用。医师和病人在选药时需考虑每种药物的疗程的差别、价格等因素。
对于ALT间歇或持续增高、HBeAg阴性、肝活检有中度至重度炎症和纤维化、HBV-DNA＞105拷贝/毫升的病人，应用为期12个月的干扰素或长效干扰素的持久疗效高于相同疗程的拉米夫定。拉米夫定或阿德福韦是另一种选择，当用拉米夫定时要权衡长期应用产生的耐药性病毒变异。应按照个体化的基础，根据疾病严重程度、肝炎发作的病史、肝脏功能、不良反应、药物价格和病人的选择作出用药的抉择。
治疗效果监测
为了使治疗更具有最佳成本/效果，治疗后的充分监测至关重要。治疗期间，ALT、HBeAg、HBV-DNA应至少每3个月检测一次。如用阿德福韦，应该检查肾功能。在干扰素治疗期间，必须监测各种不良反应。
在治疗结束后，ALT和乙型肝炎病毒标志物(包括HBV-DNA)在最初3个月应每月检测一次，以检测早期的复发。然后每3个月(主要针对肝硬化病人和那些HBeAg/HBV-DNA仍然阳性病人)或6个月(针对有应答者)检测一次。对于无应答者，需要更进一步的监测以发现延迟应答或当达到适应证时计划进行再治疗。
治疗开始时机选择
病人血清HBV-DNA阳性(＞105拷贝/毫升)且ALT大于2倍正常值上限(100U左右，至少间隔1个月观察)的病人应该进行治疗。
如有失代偿肝病的病人应尽可能开始治疗，否则应观察3～6个月。
治疗停止时机选择
HBeAg阳性病人，不论有无应答，干扰素疗法推荐疗程为4~6月；HBeAg阴性病人为12个月。停用干扰素后建议观察6~12月，了解延迟应答和应答持久性，以便考虑是否需再治疗或其他治疗。
拉米夫定治疗时，如病人治疗后连续2次，间隔6个月，HBeAg血清转换伴有HBV-DNA(PCR法)阴性或至少＜105拷贝/毫升，建议可停药。拉米夫定治疗1年后，如HBeAg仍阳性，应根据个体的临床/病毒学应答和疾病程度考虑继续用药或停药。拉米夫定可继续应用直至达到终点疗效或出现乙肝病毒DNA聚合酶活性区域(YMDD，4种氨基酸的缩写)变异改用阿德福韦。
我们体会每月一次乙肝疫苗，每次20微克(μg)连续6次，可使部分病人HBeAg发生转换，一旦转换，停拉米夫定通常是安全的。对于HBeAg阴性病人，最合适的疗程尚不明确，是否停药医生会根据临床应答和肝病程度来决定
通常拉米夫定或阿德福韦治疗的推荐疗程至少为1年，对HBeAg阳性病人，当两次至少间隔6个月的检测，HBeAg血清转换并伴有HBV-DNA检测不出时，可以停药。对HBeAg阴性的病人，当三次至少间隔6个月检测，HBV-DNA(PCR法)测不出和ALT正常时可停药。
关于联合用药问题
虽然根据抗病毒药的不同作用原理，不少医生曾设计过多种联合用药方案，但至今尚无令人信服的结果，因此目前不推荐联合用药。尽管亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识中推荐了抗病毒药和胸腺肽联用，不过由于推荐依据级别不高，且会明显增加用药费用，从成本/效果比和我国大多数病人经济状态来看不一定合适，即未必完全符合我国国情。
(作者每周一下午有专家门诊，地址上海沪闵路9585号，地铁漕宝路口)