>>> 2005年第12期
中西医结合治疗狼疮性肾炎
作者：陈 洁
“大约是1980年，我们病房里有个病人持续高热一个月，诊断始终不明，请多位外院专家会诊后才确诊是红斑狼疮，终因发展为狼疮脑死亡了。这件事给了我很大的震动。”
——20世纪80年代初，我国对风湿病的诊断和治疗还刚刚起步，而美国已经制订了系统性红斑狼疮(SLE)的诊断标准，并开始了治疗方案的探索，陈湘君教授当即投身于攻克风湿病的事业。二十多年来，她结合中西医之长，用精湛的医术治好的病人难以细数，病种从风湿性关节炎、类风湿性关节炎，到SLE、皮肌炎等多种风湿病，并以SLE为主攻病种，对中医药治疗风湿病的机理方面也取得了有目共睹的进展。
系统性红斑狼疮是风湿病中的一种，大约60%~70%的病人都可出现肾脏的损害，如果进行尸体解剖的话，几乎100%的SLE患者都有肾脏损害，而由狼疮性肾炎(LN)所致的终末期肾衰是SLE 患者的主要死亡原因之一。目前西医以糖皮质激素、细胞毒性药物及多种新方法(血浆置换、干细胞移植、生物制剂，大剂量IgG冲击疗法)治疗LN，但并不能完全解决病人所有的症状，且出现了药物副作用大及疗效不持久等新问题，有些新疗法的高昂费用也使许多病人望而却步。
陈教授认为：“中医药在治疗风湿病方面已成为一个不可或缺的环节，并被大多数病人所接受。”LN患者除了具有普通肾炎常见的神疲乏力、腰膝酸软、肢面浮肿、小便泡沫等症状外，还多见红斑频发、低热缠绵、关节灼痛、口干咽燥等阴虚火热的表现。大致可归属于中医“水肿”、“虚劳”、“蝶疮流注”等病证。LN以虚证为主，陈教授强调在治疗过程中扶正补虚不可疏漏，一般将LN分为以下几型进行辨治：
1. 肝肾阴虚型
表现为低热、皮疹色红、面部潮红、胁肋隐痛、口干心烦、关节疼痛、头晕目眩、耳鸣脱发、舌红少苔、脉细数。据临床观察，患者多为青年女性，发病往往与月经来潮、怀孕分娩、日光曝晒、情志激惹密切相关。应滋阴补肾、凉血解毒。
基本方用：生熟地、龟版、知母、山茱萸、玄参、丹皮参、赤白芍、墨旱莲、白花蛇舌草等。
2. 脾肾气虚型
证见面白自汗、面目虚浮、倦怠乏力、腰酸肢肿、食欲不振、大便溏薄、舌淡苔薄、脉软弱。治疗要健脾肾以固本。
基本方用：生黄芪、白术、山茱萸、生地、菟丝子、薏苡仁、桑螵蛸、金樱子、芡实、益智仁。
3. 脾肾阳虚型
可见神倦形寒、肢冷脱发、面色百白、全身浮肿、腹部胀满、动则气促，不思饮食、小便短少、大便溏薄、舌淡胖或有齿印、舌苔薄白、脉沉细。此为本虚标实之证。急则治标，先予益气温阳、利水消肿，继则补肾益气固摄。
基本方用：生黄芪、白术、山药、附子、肉苁蓉、巴戟肉，猪苓、茯苓、淫羊藿、金樱子、菟丝子、白芍。
但上述三型并非一成不变，随着病情与体质的变化可以转化。若病久耗气伤阴，可气阴两亏；病久入络，可出现面部紫斑等血瘀征象；若因感受外邪，可有风热或风寒之象……临证当灵活掌握。
除辨证内服中药外，针对LN中的肾功能不全早期的病人，陈教授还常配合应用外治灌肠法，起到通腑泄浊，降血尿素氮的作用。药用：附子、制大黄、半夏、黄连、红花、益母草等温肾解毒、活血降浊。有一个病例，袁某，女，35岁，患SLE、LN 十余年，出现肌酐、尿素氮持续升高(Cr 160微摩尔/升， BUN15毫摩尔/升)。伴疲乏、精神不振、腰酸、泡沫尿等症状，陈教授辨证予以中药内服的同时，坚持给予中药灌肠。经过年余的治疗，患者肾功能已恢复正常，肌酐控制在100微摩尔/升以内。实践证明，中药内服再辅以灌肠方，可通过肠管吸附蓄积在体内的毒素，起到结肠透析、排泄毒素的作用。采用内外同治法可改善肾功能，提高病人生活质量，延缓肾功能恶化。
多年的研究和临床实践证实，中西医结合治疗风湿病疗效显著，特别是在维持病情长期稳定、缩短激素疗程、减少激素和免疫抑制剂的副作用方面有帮助，能提高病人生活质量，明显改善症状。
陈教授不仅在医术上精湛独到，而且对病人体贴照顾、无微不至，对于新病人总一再嘱咐要生活调养：一要饮食控制，二要注意休息。陈教授说：“如果患者同时有红斑存在，说明对光过敏。所以易致光过敏的食物尽量不吃，比如芹菜、无花果、豆荚类、菌菇类……同时要避免阳光直射。中医辨证中，如果这个人属于热性体质的，那么热性的食物也不适合吃，如羊肉、狗肉、海鲜等‘发物’避免为佳。活动期的病人肯定要卧床休息，比如出现大量的蛋白尿、高度浮肿、高血压……有的病人尿蛋白到了5克甚至10克，感觉到自己能够承受，也还在做些轻的工作，但如果正在用大剂量激素或免疫抑制剂时，患者的免疫功能被抑制了，容易感染，这时应避免外出到人群集聚的地方或工作劳累，以免病情反跳、加重。”
由于SLE和LN患者多为育龄妇女，陈教授又特别提醒：“要待病情稳定再怀孕，如果正在用MTX、CTX这些细胞毒性药物，一旦怀孕可能导致畸胎，要在停止这类药物3～6个月后怀孕比较安全。小剂量激素则对胎儿影响不大。”
记者采访札记
陈教授虽早已是国内著名的风湿病专家、上海市名中医，但她始终重视自己学术上的提高，从不放松自己，常常抽空看书学习，偶尔还会阅读我们这本科普杂志。她说：“医生是一个不断前进的行业，一天不学习就要被淘汰！”。采访临别，陈教授为我们杂志留言：“如果医学科普杂志能把深奥的医学道理用很浅近的语言告诉老百姓，使老百姓的医学知识有所提高的话，无论对治疗还是保健，都是有帮助的！”
（陈湘君教授在上海中医院大学附属龙华医院每周二、三下午特需门诊，周五上午专家门诊）
诊断SLE
美国风湿病学会1982年修订的分类标准
以下11项中符合4项或4项以上即可诊断为SLE：①颧部蝶形红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡(常为无痛性)；⑤多发性关节炎(关节肿、痛)；⑥浆膜炎(胸膜及心包膜等)；⑦肾损害(蛋白尿＞500mg/d或细胞管型)；⑧神经系统损害(癫痫或精神病)；⑨血液系统异常(溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少及血小板减少)；⑩免疫学异常：LE细胞、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性； 11ANA阳性。本标准的敏感性和特异性均达96%。