>>> 2006年第2期
认识血脂紊乱的危害
作者：范维琥
据调查，我国成人血脂异常患病率为18.6%。血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂的总称。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现,也属于代谢疾病,其后果则在于心血管系统,导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。
心血管病元凶之一
脂质代谢紊乱，直接的后果就是脂肪沉积在大的或中等口径的血管（动脉）壁上，造成动脉硬化。如果动脉硬化发生在主要的血管上，造成这些血管所供给养分、营养物质的阻碍，甚至是中断，那就等于部队没有了“给养”。
如果是发生在心脏的冠状动脉，那就是冠心病、心肌缺血，如果是发生在脑，就是脑梗死，如果是发生在肾脏就是肾脏的缺血，也可以发生肾功能的损害，现在还有一种外周血管动脉粥样硬化，可以引起间歇性的跛行，就是病人一段路走下来就不能走了。很多原因可引起血管的损伤和硬化，但是脂质代谢紊乱是主要的原因，其他还有血压高、糖尿病、吸烟等因素。
近十余年来，我国城乡居民冠心病发病率和死亡率逐步上升，缺血性脑卒中发病率也明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。研究表明，血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
血脂异常分类
1．继发性或原发性高脂血症
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外, 某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。
在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致, 例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等;而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。
2．血脂异常的临床分型
从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。
血脂异常检测
临床上检测血脂的项目较多，各医院可能有些不同，但许多医院都能进行血脂
基本项目的检测，如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等，也有少数医院还进行其他血脂项目的检测，如载脂蛋白B（apoB）、载脂蛋白AI（apoAI）、脂蛋白a等。但TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用的检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。
1．总胆固醇（TC）
TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。目前认为TC＜5.2 mmol/L（＜200 mg/dL）可视为合适水平。高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。
2． 甘油三酯（TG）
临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和。TG＜1.7mmol/L(＜150mg/dL)视为正常。人群调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。
3． 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。即俗称的“好胆固醇“。血浆HDL-C＜1.0mmol/L (40mg/dL)可视为异常低。若HDL-C＞1.55mmo/L（60mg/dL）被认为是冠心病的保护性因素。
4． 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C）
LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素，是俗称的“坏胆固醇”。随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势同TC相似。LDL-C＜3.4mmol/L(130mg/dL)为合适范围。
导致动脉粥样硬化常是一组血脂异常，包括甘油三酯升高、HDL-C低和LDL-C增高。这三种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征，发生冠心病的危险性也明显增加。这三个指标从排列来讲，危害最大的LDL-C升高，第二是HDL-C降低，第三个是TG的增高。
不同群体降脂目标不同
治疗血脂异常最主要的目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无其他心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评估，以决定治疗措施及血脂的目标水平。
冠心病的等危因素包括：冠状动脉以外动脉的粥样硬化，如缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病；糖尿病；高血压（≥140/90毫米汞柱）。心血管主要危险因素还包括吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C＜1.0mmol/L ）、肥胖或中心性肥胖（BMI≥28kg/m2，腰围：男性≥95厘米，女性≥90厘米）、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。
一个人如果没有冠心病，仅仅有血脂异常是一级预防，如果有冠心病则是二级预防。一个人心血管危害因素越高，越是有心脑血管靶器官的损害，要求控制血脂的水平就越严格，LDL-C治疗达标就越低，必须＜2.6mmol/L ；假如这个病人又是糖尿病，还有其他的危险因素如急性冠脉综合征，那么LDL-C可能要求降到1.8mmol/L 以下。
生活方式改变是根本
已经有了血脂异常的人，可能特别想知道，吃药调节血脂重要，还是生活方式的改变更重要。对于这一点，我们认为生活方式改变是基本的。
由于血脂异常与饮食和生活方式有着密切的关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，减少总热量的摄入，选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维），增加运动锻炼，如散步、慢跑、体操、骑自行车等，每天坚持20~30分钟，控制体重。针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等。
如果通过改变生活方式，能够达到合适的目标血脂水平，那就可以不吃药。假如经过3～6个月生活方式的改变，血脂还不能调整到要求的目标，就必须吃药。
治疗上已经有一些有效的药物，可以控制血脂异常的情况，但仍必须在改变生活方式的基础上去做。
建议20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3~6个月测定血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。
（作者每周二下午有特需门诊）