>>> 2006年第2期

房颤患者不能忽视抗凝治疗

作者：王吉云

　　心房颤动（房颤）是指心房失去有效的收缩，表现为纤维颤动状态。带来的后果是：心脏失去了心房那部分的泵血功能，使心脏排血量下降30%左右；房颤患者的心脏跳动不规则，会有不适感，如果平均心跳次数过快而没有得到及时控制的话，可能发展成心力衰竭；另外，房颤时心房没有有效地收缩，整个心房处于蠕动状态，血液在心房内瘀滞，可能形成血栓，如果血栓脱落可引起脑栓塞或外周其他动脉的栓塞。因此，房颤的治疗主要有以下几个目标：尽量将房颤转复为正常的心跳，并用药物维持；如果不能将其转复为正常心跳的话，应尽量将心跳次数控制下来，以免发生心力衰竭；另外，应当给予适当的抗凝治疗以减少脑栓塞和外周动脉栓塞的发生率。
　　房颤是最常见的持续性心律失常，随年龄的增长发病率明显增加。50～59岁年龄组的发病率约为0.5%，60～69岁时的发病率为1.8%左右，到80～89岁时就升高到8.8%左右。房颤患者脑栓塞和外周动脉栓塞的发生率非常高，因此，致残率和死亡率均增加。房颤者发生血栓栓塞的危险是正常心律患者的5倍。如果合并以下几种情况（危险因素），其发生动脉栓塞的危险增加：老年（ 65岁以上）、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血压、有一过性脑缺血发作史或既往有过脑梗死史等。已有研究表明，对于没有瓣膜病的房颤患者使用抗凝血药物华法林治疗与没有用此药的患者相比，前者脑卒中的发生率明显降低。也有研究表明，阿司匹林抗血小板治疗也可降低动脉栓塞的危险，但不如华法林的疗效显著。由此可见，抗凝药物和抗血小板药物的使用可明显降低房颤患者脑栓塞和其他动脉栓塞的危险，抗凝治疗是非常有必要的。
　　目前，国内常用于房颤抗凝治疗的药物主要是：阿司匹林和华法林。华法林在房颤血栓栓塞发生率较高的人群中疗效显著，但是服用此药的患者需要定期来医院抽血检查凝血指标，早期调整剂量时可能需要更频繁的来门诊抽血检查，目的是既要让患者达到一定的抗凝目标值，使这一数值维持在合适的范围，同时又不引起其他部位的出血。由于服用此药给患者带来了不便，因此很多患者不愿意或不能坚持使用此药。而阿司匹林服用方便，引起出血的危险小，也不需要频繁抽血化验，因此患者易于接受，但是其疗效在血栓发生的高危人群中远不如华法林。对于年龄在65岁以下，没有其他危险因素时，每天服用阿司匹林325毫克就可以了。但是，如果有其他危险因素，建议患者使用华法林抗凝治疗。年龄在65～75岁之间，没有其他危险因素的患者，可以建议其使用华法林，但是如果患者有顾虑，也可使用阿司匹林。年龄在65～75岁之间，有上述危险因素，建议使用华法林。年龄在75岁以上的房颤患者，均建议使用华法林抗凝治疗。
　　尽管大量的研究证据表明，接受抗凝治疗可使房颤患者脑卒中的发生率降低68%。但是，实际临床中有脑卒中和血栓栓塞事件高危因素的患者仅有60%接受了抗凝治疗。其原因可能是患者感觉使用华法林所带来的不便，以及担心抗凝带来的出血危险。另外，还有很多医生对抗凝治疗的出血危险也心存顾虑，因此，并没有积极鼓励患者接受抗凝治疗。目前一种还未在国内上市的抗凝新药Ximelagatran，有与华法林相似的疗效，但发生出血的危险低，且无需监测抗凝指标，因此不会给患者带来用药的不便，易于为患者接受，可能未来会取代华法林抗凝。
　　总之，房颤患者脑栓塞等血栓栓塞事件的发生率较高，尤其是老年患者、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血压、有一过性脑缺血发作史或既往有过脑梗死史的患者更是如此。抗凝治疗可显著降低其相关的血栓栓塞事件，但目前国内的房颤患者应用抗凝治疗明显不足。除需加强对医生和患者的知识教育外，我们期待更好的、方便患者使用的抗凝新药在中国上市。