>>> 2006年第2期
多学科治疗肺癌的进展
作者：李学敏 陈 洁
肺癌的癌灶开始长在肺部，随着慢慢长大，可以通过三种途径发展，一是侵犯其周围的组织；二是通过血道转移；三是通过淋巴道转移；后两者就是肺癌的转移。肺癌早期无症状，即使有症状也常和其他肺部疾病混淆，如咳嗽、痰血、胸痛等，肺癌是全身性的疾病，单靠局部治疗(手术或局部放射疗法)是不行的，一定要进行全身治疗。全身治疗现在用得最多的就是化疗。近年来，生物靶点治疗药物的出现，也是一道曙光。中医中药也是全身治疗方法，但目前还没有成熟的药可以在全世界推广。
当然，也不是所有的肺癌开刀后都要全身治疗，很早期的肺癌就可以只用手术的方法来治。总之一句话，对于不同期别的肿瘤，一定要区别对待，这就引出了多学科治疗的概念。
多学科治疗，因人而异
首先，要对病人做诊断分型，即病理类型，看是小细胞型还是非小细胞型；其次进行全身分期，有些是长在肺部，侵及胸膜其他器官或组织，或已转移到胸腔外(最易转移到肝、脑、骨)，不一定有症状，要进行检查确定，并进行肿瘤的范围确定。
分型和分期做好，才能对号入座。早期癌症，病变范围小，病人一般体质合适，这时要当机立断，迅速采取有效杀灭癌症的治疗措施，如完全性手术切除、根治性放射治疗和必要时辅以化学药物治疗等，如果拖延、贻误时机，则后患无穷。对于Ⅰ期的患者，`要先看能不能手术，Ⅰ期的非小细胞癌患者，当然是手术治疗为先。手术后，把切除的组织进行病理学和分子生物学的检查，看是否再需要做化疗。有时诊断实在不清的，很像是肿瘤，但是找不到确切的证据，经各种检查如纤维支气管镜、针刺肺活检、痰检仍为阴性，可作剖胸活检、冰冻切片证实后再作手术切除，这对病灶较小(≤2厘米)，非手术方法难以确诊的病友可考虑采用。由于胸部CT应用较为普遍，现在发现的肺癌病灶越来越小了，经常是2厘米左右，有时甚至1厘米都不到。Ⅱ期肺癌的患者要先手术，再化疗。Ⅲ期的病人可以先化疗，使癌灶缩小，能手术时再手术，然后再化疗；ⅢB期的原则上就不手术，以进行化、放疗为主；Ⅳ期的不手术，以化疗、生物治疗为主，辅助以放疗。各种治疗方法怎样联合，具体情况具体对待，要有选择且前后序贯使用，比如先开刀，接着可能是化疗和放疗同时进行，也可以是先化疗后放疗。完全因病情而异。
作为不幸的癌症患者，当你了解了这些知识之后，就要果断地服从医生的治疗方案，千万不要因惧怕手术、放疗、化疗等治疗手段，而耽误了病情。
化疗，副作用降低
如果用一种形象的说法来形容目前肿瘤的化疗水平，最近几年是在一个平台上盘旋，也就是不断有新药研制出来，疗效有一定提高，但毒性反应在降低。因为化疗的目标是杀死癌细胞，但是同时会杀死机体的正常细胞，这一直是化疗的一个大缺点。而目前化疗还是一个主要的疗法，降低毒性作用实在很有必要。
化疗的毒副作用比以前降低了，但还是存在，主要是两个：胃肠道反应和白细胞降低。
家属要给病人准备一些清淡但是富含维生素和蛋白质的饮食，不能吃得太油腻。
20世纪80年代后期，有一些针对化疗毒副作用的药：针对恶心呕吐就用止吐针；针对白细胞下降，有疗效较肯定的升白药，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)——一种重组的制剂，产品有惠尔血、格拉诺赛特等，国产的也有，使用时要求病人无其他严重的器质性疾病。
如果病人同时有其他一些疾病，要服用一些药物，这是不是化疗的禁忌呢？这要具体看待。化疗期间，一些常规药物是可以用的。但是要分轻重缓急，如严重的炎症感染期是不能化疗的，心脏病发作期也不行，以及有严重的肾病患者往往不宜化疗。
化疗期间，病人的亲属能够做什么呢？肿瘤病人心理上往往有较难跨越的障碍，他们比较悲观。首先，亲属要在心理上照顾好病人，根据病人的个性区别对待，千万不要表现出同情或过分的安慰。这样反而会使病人对自己的病情产生怀疑，情况会更糟。也不要给病人乱推荐药物。一定要想办法让病人安心，接受医师给予的诊断治疗。
放疗，更加精确
放疗属于局部治疗，能杀灭肿瘤细胞，但对人体也有害，这是放疗的缺点。放疗会产生很多副作用，如有些人会头晕、乏力；其次，放疗无法避开食道，导致吞咽疼痛。放射中或后期还会有放射性肺炎。放射还造成骨髓抑制、皮肤发黑。
肿瘤形态是不规则的，放射范围太小，癌细胞照样会扩散。放射范围放大，边上的正常组织要有创伤。现在有适形调强放疗，就是根据肿瘤的形态来三维定位，也就是完全按照肿瘤的形态确定放疗的范围，这样可以减少正常组织受放疗损伤的程度。
放疗时要注意局部皮肤护理，防止感染很重要。当然，对放射产生的副作用也不用过于担心，因为绝大部分是可以恢复的。
生物治疗，新的希望
现在还有一种较新的疗法——靶点治疗。构成细胞的信号传导通路的主要成分为酪氨酸激酶(PTKs)、蛋白激酶C(PKC)和丝裂原激活的蛋白激酶系统(MAPK)。在肺癌细胞中，这些成分通过癌基因过度表达和突变而导致信号传导失控和细胞异常增殖，这为肺癌治疗提供了潜在的、可供选择的靶点。阻断这些靶点中的某一个，肿瘤细胞都会死亡。就像手表中的机芯，是许多部件共同起作用，其中任何一个部件出了问题，手表都会停止走动。
现在研究比较多的药——易瑞莎，还有Tarceva，就是靶点治疗药物。细胞膜上有一种受体——表皮生长因子受体(EGFR)，在调节肿瘤细胞的生长、修复和生存、新生血管生成、侵袭和转移中具有重要的作用，在很多恶性肿瘤中，EGFR的表达往往与预后和生存率相关。EGFR依赖酪氨酸激酶才启动自身磷酸化，易瑞莎等EGFR酪氨酸酶抑制剂就能抑制受体上的酪氨酸激酶，能阻断EGFR的活性，抑制了细胞的自身磷酸化，肿瘤细胞就不能生长了。
现在单靶点的药很多，但并非对所有的肿瘤细胞都有效。即使是易瑞莎这种药也不是每个肺癌患者都能用，要看患者的个体情况。它对女性、不吸烟者，以及腺癌、细支气管肺泡癌疗效较好。还要看该患者有没有EGFR受体的基因突变，总的来讲是对受体突变的人效果较好。
欧美人用易瑞莎效果不好，而亚洲人用易瑞莎效果还是不错的，所以从另一角度来说，药物疗效的好坏也与人的生物学特性有关。
另外，还有针对血管生成的血管生成抑制剂，如抗血管内皮生长因子抗体；影响细胞增殖和凋亡的分子也被列入治疗的靶点。今年美国临床肿瘤学会有和化疗合用成功的报道。可以说，靶点药物的发展呈一种很乐观的态势。
谈到以后的研究方向，廖教授告诉我们，化疗与靶点治疗相结合治疗肺癌，成为目前科学家研究的一个重点，尽管现在还没有相关的研究成果，但国内的试验做得已经比较多了。 总的来说，道路是曲折的，前途是光明的。
(廖美琳教授每周二上午有特需门诊，周一上午有专家门诊)