>>> 2006年第2期
糖尿病慢性并发症
作者：苗发贵
糖尿病慢性并发症可分为微血管病变及大血管病变两类。
糖尿病肾病
糖尿病肾病是最常见的糖尿病引起微血管及小血管病变的并发症之一。大约50%的糖尿病患者可能合并糖尿病肾病。如果血糖没有得到满意控制，病情可逐步发展至肾功能损害。
糖尿病肾病一般可分5个阶段。第一阶段是肾小球高滤过期。B超可显示肾脏的体积一般比正常人的增大至少25%以上，这时肾小球滤过率增高，血压也正常，这是功能改变期的特点。随着病程的进行，血液里很多异常成分增加，导致肾脏结构的改变，同时，小便中可查出白蛋白，这是第二个阶段，即结构改变期。一般只有运动之后出现白蛋白尿，休息得好就不出现，这时流经肾脏的血流量也基本正常。第三个阶段是早期糖尿病肾病，特点是持续性白蛋白尿，不因为休息而消失，运动后会加重，这时可伴有高血压。第四个阶段是临床糖尿病肾病，进展速度很快，可出现蛋白尿，大约经过10～20年就会变成终末期肾功能衰竭。第五个阶段是尿毒症，就是终末期的肾功能衰竭。这时候病人出现大量的蛋白尿，明显水肿，血压很高，这时常伴有糖尿病视网膜病变、神经病变。
糖尿病眼病
糖尿病影响眼睛是全方位的，从眼睑到结膜到角膜到晶状体到玻璃体最后到视网膜，从外到里各个结构都可损害。糖尿病的视网膜病变也是一种微血管病变。随着糖尿病病程延长，视网膜病变率逐渐升高。据统计，病程小于五年的病人，伴有糖尿病视网膜病变的不超过10%，病程超过20年，几乎超过90%的患者可发生糖尿病视网膜病变，引起双眼失明的危险性大大增加。
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变主要是躯体感觉神经和运动神经，也是由于微血管病变引起的。大约90%以上的糖尿病患者在后期都可以发生周围神经病变，常常与糖尿病肾病或者视网膜病变共存，称为三联病。因为缺血对神经的营养缺少，引起神经髓鞘的改变，在临床上可见皮肤痒、手脚麻木、痛觉障碍等。有人洗脚的时候烫破了也不感觉疼痛，所以危险是很大的。
糖尿病自主神经病变，即植物神经病变。主要影响的脏器如膀胱、结肠，还有性功能方面。糖尿病患者，特别是老年人常发生尿潴留现象，残余尿增加容易引起感染，上尿路感染还影响到肾功能；尿道括约肌的失控，控制不住尿液出现尿失禁。所以病人会有解尿解不干净的问题，或者觉得费力，或者间断尿。有的病人胃受到影响也是因为植物神经损伤，如胃瘫痪。早餐吃的食物可能到晚上还停留在胃中不能排空。在糖尿病影响下，结肠也收缩无力，出现消化不良。糖尿病患者的性功能障碍是比较普遍的，原因可能是多方面的，除了长期血糖升高的刺激、心理创伤之外，同时还有病理因素，包括神经、血管方面、性激素水平等。最常见的还有些药物因素，比如糖尿病伴有高血压，很多降压药都可以引起性功能障碍。
糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽，俗称老烂脚，即是由糖尿病周围神经病变所引起的一种较为多见的并发症。因为糖尿病患者血管硬化缺血、神经性病变再加上感染或代谢方面的异常等多种诱因而出现。间歇性跛行是糖尿病足最典型的一个临床特点，因为下肢血液循环不利，病人走一段时间后因为肢端缺血产生麻、无力、疼痛感，不得不停下来休息，休息之后，有改善就能继续走路，走走停停。这种间歇性跛行对诊断糖尿病足很有意义。另外，容易产生糖尿病足的患者往往下肢皮肤比较干燥，没什么弹性，也不易出汗，可能皮肤上有小的裂隙，再发展下去，可能手脚麻木……糖尿病足早期有皮肤刺疼，后期感觉障碍，严重的话，会有溃疡且不易收口，最终因糖尿病足而截肢的病人不少。
上面所说的是糖尿病微血管病变，下面来给大家说说大血管病变。
糖尿病心脏病
简称“糖心”，属于糖尿病引起的大血管病变。糖尿病患者伴发冠心病的概率比同龄非糖尿病者要高许多。“糖心”除了冠状动脉硬化病变之外，常伴有心肌病变，因为心脏的中等或小血管堵塞影响到心肌的营养，心肌产生缺血、变性、坏死，所以与普通冠心病不同，会出现心肌功能障碍。除此之外，“糖心”的另一个特点是支配心脏的植物神经系统功能受到损害，包括交感神经、副交感神经。所以这三种因素——植物神经的影响、心肌受影响、冠状动脉受影响，就决定了 “糖心”的一些临床表现不同于一般的心脏病：发病早期，患者反而在休息时心率快，可超过90次/分。随着病程进展，后期患者交感神经、副交感神经都受到影响，心率就相对固定了，且不会因为运动或休息而使心率有太多变化——这种情况危险性大。正常的心脏随着运动会加快心率，目的是使心脏排出更多的血液以供给运动时候各个组织器官，包括心脏本身，而“糖心”到后期心率相对固定，运动之后心率也不增快，各个组织器官包括心脏本身就产生缺血，容易引起严重的心律失常，如室速、室颤，那是致命的。另外，心脏的神经受损之后，对低血糖的反应相当迟钝。糖尿病患者可能因服药失当半夜有低血糖发生，心慌、出冷汗、四肢无力，在这时候吃点点心或吃点糖块，可能马上就缓解了。但是如果糖尿病产生了心脏自主神经的病变，低血糖的反应可能就比较迟钝了，没有心慌，病人容易忽视。一旦忽视，没有及时进食，低血糖带来的后果要比高血糖严重得多，如脑细胞坏死。还有，“糖心”的无痛性心肌梗死的发生率很高，因为支配心脏的感觉神经受到损害。不像一般的冠心病，心绞痛发作时会有压榨样闷痛，“糖心”由于神经损害常常可以不疼，仅表现为恶心、血压下降……常可导致延误诊断和治疗。“糖心”还容易造成体位性低血压。人体由卧位变立位时受重力作用，血液往下肢流，正常人通过自我反馈调节，下肢血管张力增大，心脏加大收缩，可以保证脑部血液供应正常。但是“糖心”病人因为支配下肢血管的神经系统或支配心脏的交感系统自我反馈调节能力的丧失，常常出现一过性的低血压。
糖尿病脑血管疾病
糖尿病脑血管疾病也很常见，尤其是缺血性脑卒中为主，也属于大血管病变。高血糖往往伴发血脂异常，低血脂的病人血管脆性增加，高血脂会引起动脉粥样硬化。所以糖尿病患者中脑血栓形成的发生率比非糖尿病脑血栓形成高12倍以上，致残率和致死率都很高。
上述五种并发症其实都是糖尿病的血管并发症。为什么糖尿病患者血管并发症这么多呢，有几个原因：
一、在高血糖影响下红细胞变形能力减弱，容易形成血栓，而血小板的聚集性在高糖的环境下升高了，两者的共同作用是糖尿病血管并发症的重要原因。
二、糖代谢中过度产生的自由基会损伤血管内皮细胞，极容易产生出血并发症。
三、胰岛素本身易引起血管壁平滑肌增生，而2型糖尿病早期常有代偿性的血胰岛素升高现象。
微血管并发症主要和高血糖有关，而大血管并发症则除了高血糖以外，还和高血压及血脂紊乱有关。
对糖尿病并发症，我们一定要早预防、早控制，阻止或延迟并发症的发生，提高每一位糖尿病患者的生活质量！
[本文系根据第14届世界糖尿病日（2005上海）大型主题活动之一，糖尿病科普知识群众健康大讲堂系列讲座录音整理而成]