>>> 2006年第3期
肝硬化治疗应有“整体观”
作者：贾继东
从临床的角度来看，肝硬化主要表现为肝细胞功能衰竭（血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）。由于目前对于肝硬化尚无特效疗法，因此，医生和患者均要有整体观念，制订一个系统的、长远的临床随访检测及治疗计划。
一般支持治疗
休息 代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。失代偿期肝硬化应充分休息，但也应尽量避免长期卧床，以免发生全身肌肉废用性萎缩，影响生活质量。
饮食 肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。对有肝性脑病先驱症状者，应暂时限制蛋白摄入。但长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致肌肉总量减少，因而降低肝外组织（主要是肌肉）清除血氨的能力，反而更易发生肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管黏膜引起出血。 因肝硬化患者多有钠水储留，故应少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄入。
肝硬化的病因治疗
做出肝硬化的病因诊断是给予有效治疗的前提。在临床上，对所有诊断为肝硬化的病人，均应根据详细的病史、体格检查及血清病毒学、生化学（转氨酶、碱性磷酸酶和a转肽酶、a球蛋白、转铁蛋白饱和度、a1抗胰蛋白酶水平）、免疫学（免疫球蛋白水平、特别是各种自身抗体检查）检查及组织病理学资料，尽可能做出病因学诊断，进行有效的病因治疗。各种药物的具体剂量、用法和疗程均应按照有经验专科医生的医嘱执行。
◆ 对于酒精性肝硬化，劝告酒精性肝硬化患者立即严格戒酒是最重要的病因治疗。
◆ 对于自身免疫性肝炎所致的肝硬化，如果仍有疾病活动应进行规范的免疫抑制治疗（强地松和／或硫唑嘌呤）。
◆ 对于原发性胆汁性肝硬化应及早给予大剂量的熊去氧胆酸治疗。
◆ 对于肝豆状核变性所致的肝硬化患者应给予D－青霉胺治疗。
◆ 抗肝炎病毒治疗 近年来国内外研究表明，对于乙型和丙型肝炎所致的肝硬化患者进行有效地抗病毒治疗，可改善组织学病变并可延缓其疾病进展（包括降低失代偿和原发性肝癌的发生率）；给予病毒复制活跃的失代偿期乙肝肝硬化患者以有效的抗病毒治疗在部分患者可以改善肝功能、延长存活期。中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合制订和发布的《慢性乙肝防治指南》和《慢性丙型肝炎防治指南》也分别对乙肝和丙肝硬化的抗病毒治疗给出了指导性意见。必须注意，现有抗肝炎病毒药物仍有很大的局限性（有的副作用较明显，有的疗程不确定、易产生耐药性等），因此应由经验丰富的专科医生在权衡利弊并取得病人知情同意后指导这些病人应用。
抗肝纤维化治疗
1. 水飞蓟素 水飞蓟素是从长期被用来入药的植物水飞蓟中提取出来的混合物，其主要活性成分为黄酮类化合物水飞蓟素、次水飞蓟素、异水飞蓟素等，动物实验表明对肝纤维化有一定的治疗作用。但对肝纤维化和肝硬化的临床疗效尚不确定。
2. 中医中药治疗 肝纤维化和肝硬化在中医属血瘀症的范畴，因此对慢性肝炎及早期肝硬化的治则多以活血化瘀为主，兼以益气补虚、养血柔肝或滋补肝肾。国内研究发现抗肝纤维化比较有效的单味中药有丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐墩果酸、葫芦素B等；而各家根据中医理论、临床经验或动物实验研究结果拟定的抗肝纤维化中药方剂，如复方861合剂、319方及鳖甲软肝片等据报道均取得较好的效果。在系统实验研究的基础上将861合剂用于慢性乙型病毒性肝炎病人，通过随机、双盲、安慰剂对照临床试验证实，经861治疗的病人之肝脏组织炎症积分和纤维化积分较治疗前明显减轻， 纤维化的逆转率70%以上。
（作者每周四上午有专家门诊）
各种并发症的监测和治疗
1、对于所有诊断为肝硬化的病人均应注意作相应的检查以发现各种并发症。对于初次胃镜或X线造影无食管胃底静脉曲张者，应每两年复查一次；对于已发现轻中度静脉曲张者则应每年复查一次；对于有重度食管胃底静脉曲张且伴有出血高危征象者，应采取应用药物（非选择性b受体阻断剂如心得安）或内镜治疗（套扎或硬化注射术）干预措施以预防首次出血；对于已发生出血者，更应采取适当的措施预防再出血。
2、目前对肝硬化肝性脑病的治疗仍以减少肠道内氨的产生和吸收的药物（乳果糖或山梨醇糖口服或灌肠）为主。
3、对于肝硬化腹水的治疗仍然以控制钠的摄入和应用利尿剂为主（螺内酯+呋噻 米，100毫克:40毫克）；对于肝肾综合征仍缺乏特效疗法，但初步研究显示收缩内脏血管的药物特利加压素加白蛋白有一定疗效。
4、最后，对于所有肝硬化患者均应进行原发性肝癌的监测和随访。根据国内外经验，一般应至少每4～6个月进行一次肝脏B超检查及血清甲胎蛋白测定。