>>> 2006年第3期

联合治疗——降压达标的有效途径

作者：王传馥

　　治疗高血压，降压达标是关键。单用一种降压药只能使30%～60%的患者达标，多数高血压患者尤其是2级、3级高血压患者，或者单药治疗不能达到目标血压者，常常需要用2种或2种以上降压药联合治疗。研究资料显示，联合治疗能显著增强降压疗效，从而有效地降低心脑血管事件的发生率，如卒中危险降低63%，缺血性心脏事件危险降低46%。
　　
　　联合用药两种方式
　　
　　一是按选用药物和剂量来联合，好处是可以根据病情灵活调整药物种类和剂量；另一种是选用固定配方的复方制剂，如珍菊降压片、复方卡托普利及复代文等。
　　联合用药的好处，一是“相加效应”，有研究报告显示，两种降压药单用时，收缩压（SBP）平均分别下降7毫米汞柱和8毫米汞柱，舒张压（DBP）平均分别下降4.1毫米汞柱和4.6毫米汞柱。当两药联合应用时，SBP平均下降14.6毫米汞柱，DBP平均下降8.6毫米汞柱，差不多是两种药降压幅度之和。二是药物不良反应减少，药物联合治疗时，每一种药物的剂量可以减少，因而剂量相关性不良反应的发生率可以降低 ；另外，药物之间也可以相互抵消或减轻药物不良反应，如缓释异搏定与硝苯地平联合，可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、心悸等交感神经兴奋的不良反应。又如硝苯地平与卡托普利合用，后者出现的下肢浮肿可部分被抵消。
　　
　　联合治疗的方案
　　
　　《中国高血压防治指南》推荐的联合治疗方案，其中有临床试验结果支持的降压药组合。欧洲高血压指南也提供了一个联合治疗的药物搭配图（见图一），其中实线为最合理联合。具体组合有以下几种：
　　
　　必要时还可有其他的组合。
　　在选择降压药联合治疗时，应认真询问和检查患者有无降压药物的禁忌证，如患痛风者，则噻嗪类利尿剂不能用；有肾功能衰竭、高血钾者，则抗醛固酮类利尿剂不能用；有Ⅱ度或以上房室传导阻滞、充血性心力衰竭者，非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用；有妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者，ACEI和ARB不能用；有体位性低血压者，则α受体阻滞剂不能用。全面了解患者这些情况，使用降压药物方可安全有效。