>>> 2006年第3期

治疗糖尿病,降血糖是硬道理

作者:徐新民




  糖尿病治疗最重要的是把血糖降下来。
  对于糖尿病治疗的疗效考核,我认为,第一个是看餐后两小时血糖,特别是早餐后两小时血糖。第二看糖化血红蛋白,代表患者两个月里血糖控制的水平。第三是看体重。胖的人体重要降到正常,正常体重的人肚子也不能胖。即使你体重不超标,肚子大说明代谢也有问题。
  
  血糖控制水平
  
  这几个数据希望大家都能够记住。
  最新的理念,空腹血糖的正常值是小于5.6毫摩尔/升,不是小于6.1毫摩尔/升,更不是过去讲的小于7.0毫摩尔/升或是7.8毫摩尔/升。大于5.6毫摩尔/升就不正常了,5.6~7.0毫摩尔/升就是空腹血糖损害,7.0毫摩尔/升以上,单凭空腹血糖值就可以诊断为糖尿病。
  随机血糖大于11.1毫摩尔/升即可诊断为糖尿病。就是随便你什么时候测血糖,是口服葡萄糖以后,或者是用馒头餐以后两小时血糖大于11.1毫摩尔/升,就可诊断为糖尿病。
  我认为,尤其是早餐后的血糖水平最具诊断意义,因为此时容易高。餐后血糖能够摆平,血糖一定能摆平了——这句话至少对90%以上的患者适用。
  糖耐量减低怎么诊断?必须用口服75克葡萄糖做测试,做出来的餐后两小时血糖大于7.8毫摩尔/升,就是糖耐量减低,成了“糖尿病后备军”,不管你的空腹血糖是多少,即使空腹血糖不到5.6毫摩尔/升也得治疗。
  
  药物治疗
  
  既然把血糖降下来才是治疗糖尿病的硬道理,所以我个人比较喜欢用能尽快把血糖降下来的药,但又怕用太凶的药,太凶的药会造成低血糖,容易出乱子。
  促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药、快速促胰岛素分泌剂格列奈类,经典的还是磺脲类药。磺脲类药有短效和中效之分。短效磺脲类药有两个,比较出名的就是格列吡嗪,还有格列喹酮,糖尿病有肾病的时候可以用格列喹酮,但是格列喹酮有非常大的缺点就是降糖效果很差,它对肾脏没有副作用,但效果不够好。
  我个人喜欢用短效降糖药治疗病人。道理很简单,糖尿病人的问题是每天有三个血糖高峰,最好能针对三个胰岛素高峰来处理。一顿饭一次血糖高峰,就该用一次药物来治疗,所以我不允许病人在两餐中加吃点心,不允许在两餐中吃水果,即使你血糖控制得非常好也不允许。要吃水果就在吃饭的时候一起吃掉,一顿药就对付一次血糖高峰。
  中效磺脲类药比较多,如格列齐特、达美康、优降糖等。中效磺脲类药都有较明显的副作用,主要是低血糖。
  二甲双胍 现在用得很多。但是我既是“短效派”又是“立竿见影派”,希望血糖马上下来,而“糖尿病后备军”用二甲双胍效果还行。二甲双胍还有一个非常大的缺点,就是肾脏功能不好的人绝对不能用。
  α-糖苷酶抑制剂 如拜唐苹、卡伯平等,对降低餐后血糖很有好处,也不容易出现低血糖。中国人绝大数是吃过饭两个小时后血糖高,特别是早餐后两小时的血糖。所以说这种药对中国人特别好。
  胰岛素增敏剂胰岛素抵抗对糖尿病的发病有着非常重要的作用,如文迪雅、艾汀(罗格列酮),理论上讲它是非常好的药,因为它是针对胰岛素抵抗的,胰岛素抵抗改善了不就全都好了吗,但它的作用较慢。如果两个月内新病人餐后两小时血糖不能降到7.8毫摩尔/升以下,我自己不满意。
  中成药 有好多保健品说是纯中药制剂,其实里面偷偷添加了很凶的治疗糖尿病的药,好在政府部门已经加大监管力度,媒体也在不断地曝光,希望大家要用正规的药物,不要滥用保健品。好的中药制剂,能辅助抑制糖尿病肾病的发生和进展,甚至有的较轻的糖尿病病人、胰岛素抵抗早期患者、糖耐量减退的病人,单用某些中成药制剂也能有很好的治疗效果。如金鸡降糖片。
  
  饮食管理
  
  糖尿病病人的饮食管理非常重要,我在这里提醒大家三个方面。
  膳食纤维 每天要吃主食4~6两(200~300克)。国外提倡每天摄入60克纤维素,这个目标较难做到,大家尽量多吃点粗粮。有三样东西不要吃,第一个是米粥,第二个是藕粉,第三个是厚厚的羹。不管是什么麦片,哪怕注明是无糖的,糖尿病病人都应尽量避免吃。另外含有淀粉的食物如土豆、芋头、山芋、南瓜,还有菱、藕、板栗、百合、蚕豆、粉皮、粉丝等,都要少吃。一定要吃,就要相应地少吃饭,比如要吃南瓜,可以,必须两碗南瓜调换一碗饭,就是说吃了两碗南瓜,饭就不要吃了。
  水果 水果里纤维素多,但绝对不可以多吃。多吃水果就等于多吃进了糖分。什么水果都不能治疗糖尿病。有的病人不吃饭只吃水果,糖尿病怎么会好?
  蛋白质 糖尿病人特别是糖尿病肾病的病人,应注意摄入一些优质蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉等,豆制品一定要少吃或不吃。因为豆制品(包括豆浆)是劣质蛋白,糖尿病人不适合吃,尤其是糖尿病肾病患者。
  此外要少吃脂肪,尤其是不吃饱和脂肪,如荤油。
  
  体力活动
  
  对糖尿病病人,我主张的体力活动,第一是散步,第二是慢慢地登楼梯,第三是非竞技状态的游泳。
  如果一个人已经有糖尿病,还伴微血管病变、视网膜病变,你让他多跑步,说不定就视网膜出血了;糖尿病肾病患者运动太激烈,蛋白尿增加,尿毒症要来的早……希望大家不要做适得其反的事。有些医生教育病人,运动越多越好,这句话肯定错了。我绝对反对“生命就是运动”,而提倡糖尿病患者体力活动就要“悠哉游哉”,要“使运动成享受”,不要弄得气喘吁吁的。不是叫你坐着不动,而要经常走动走动,力所能及地活动。
  也有例外,就是年轻的肥胖的糖尿病病人需要积极运动,他的糖尿病就是胖出来的。这种人如果体格检查心脏没有问题,肾脏没有问题,就让他多运动。
  
  糖尿病教育
  
  糖尿病的治疗有“五驾马车”——药物治疗、饮食控制、运动锻炼、心理调适和糖尿病教育。
  1980年世界卫生组织糖尿病专家委员会有一个报告提出,糖尿病教育是糖尿病病人自己掌握自己命运的一个手段,是提高生活质量的一个重要手段。对糖尿病病人的教育怎么样都不算过分,我们要不断地宣传教育,不断地跟大家进行交流,要每个病人都做到非常精通。
  请大家一定记住,糖尿病血糖不控制是不得了的事,但是控制好,患者就能跟正常人一样,但这是前面要加三个字“用药的”的正常人。
  [本文系根据第14届世界糖尿病日(2005.上海)大型主题活动之一,糖尿病科普知识群众健康大讲堂系列讲座录音整理而成。]