>>> 2006年第5期

他汀类药物的降脂治疗

作者:吴晓平




  对于冠心病患者来说,血脂异常是最重要的危险因素。其中最关键的是总胆固醇(TC)和/或低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高。他汀类药物(如辛伐他汀)问世后,被誉为“里程碑式”的五项大规模临床试验结果表明,随着LDL-C的降低,不仅冠心病事件发生率降低,脑卒中发生率及总死亡率也降低了。冠状动脉造影研究发现,降低TC和/或LDL-C后,粥样病变有所消退或进展减慢。所以,降低LDL-C是降脂治疗、防治冠心病的首要目标。
  目前临床上应用的降脂药主要有:他汀类、贝特类、烟酸及胆酸鳌合剂等,各类药物降低血脂中各成分[TC,LDL-C,甘油三酯(TG)]或升HDL-C的幅度不同。其中,他汀类药物(如辛伐他汀)是降低LDL-C最有效的药物,同时降低TC和升高高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)。
  美国国家胆固醇教育规划成人治疗组第三次指南(ATP Ⅲ)对降脂治疗有如下建议:
  (1)LDL-C极度升高(LDL-C≥190毫克/分升)的患者:
  ◆ 用大剂量他汀类药物(如辛伐他汀20~40 毫克/天、或氟伐他汀40~80 毫克/天、或阿托伐他汀10~80 毫克/天)治疗或联合用药(可考虑一种贝特类或烟酸与一种降LDL-C药物合用)。
  (2)TG临界和中度升高(150≤TG≤499毫克/分升)的患者:
  ◆ 首要目标是使LDL-C达标(如辛伐他汀10~20毫克/天),再使非HDL-C达标。升高HDL-C或降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、LDL-C均可使非HDL-C达标。
  (3)TG极度升高(TG≥500毫克/分升)的患者:
  ◆ 首要目标是降TG(如贝特类或烟酸),以预防急性胰腺炎的发生。
  ◆ 其次,除使LDL-C达标外,对TG≥200毫克/分升的人推荐降脂,使非HDL-C达标。
  ◆ TG<150 毫克/分升为合适水平。
  (4)低HDL-C(HDL-C <40 毫克/分升)的患者:
  ◆ 首要目标是使LDL-C达标(如用辛伐他汀10~20 毫克/天)。
  ◆ 伴高TG(200~499 毫克/分升)时,要使非HDL-C达标。
  ◆ TG<200毫克/分升,再考虑用升高HDL-C的药物。
  (5)糖尿病血脂异常:首要目标是使LDL-C<100 毫克/分升。
  ◆ LDL-C≥130毫克/分升时,绝大多数病人需要降LDL-C(如辛伐他汀10~20毫克/天)。
  ◆ LDL-C为100~129 毫克/分升时,可考虑药物治疗(如辛伐他汀5~10毫克/天)。
  ◆ TG≥200 毫克/分升时,次要目标是使非HDL-C达标。
  (6)建议初次化验时,TC、LDL-C、HDL-C和TG等指标都测,而非仅测TC和HDL-C。
  (7)成人应每5年做一次完整的血脂分布类型测试,即检查TC、LDL-C、HDL-C及TG等四项指标。
  
  尽管他汀类药物有肝酶增高、肌病与极少见的重症肌症,甚至横纹肌溶解症,但发生率很低,且绝大多数在及时发现、停药后可逆转。但另一方面,对于需要使用大剂量他汀类药物(如辛伐他汀40毫克/天,阿托伐他汀80毫克/天)强化降脂的患者,应严格遵循医嘱,并注意监测药物不良反应。