>>> 2006年第5期
于德民教授谈糖尿病酮症酸中毒
作者：李广智
糖尿病酮症酸中毒到底是怎样发生的？发生前有没有“蛛丝马迹”？能不能预防？这些问题一直是病人及其家属极其关注的问题，记者走访了著名内分泌学专家于德民教授。
记者：什么是糖尿病酮症酸中毒？有哪些危害？
于教授 ：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，是由胰岛素缺乏、体内葡萄糖不能被利用、大量脂肪分解产生了大量酮体所引起的以高血糖、高酮血症（血酮≥5毫摩尔/升）和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。
体内胰岛素严重缺乏可导致酮症酸中毒。因此1型糖尿病易发生，2型糖尿病或用胰岛素治疗的1型糖尿病病人，在许多诱因作用下，升糖激素（即胰岛素拮抗激素，如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素和可的松等）增多，使体内呈现严重的胰岛素不足，而导致葡萄糖利用障碍，脂肪分解增快，酮体生成增多，最后导致酮症酸中毒。
临床上以发病急、病情重、变化快为特点。若发生后未得到及时救治可造成脱水、酸中毒、电解质紊乱等，严重者还可造成循环衰竭、昏迷甚至死亡。
但如果及时发现并得到专业医师的医治，病情是可以很快被控制的，上述不良后果是可避免的。
记者：糖尿病酮症酸中毒诱因有哪些？
于教授 ：感染是最常见的诱因。另外，胰岛素治疗不适当减量或中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等应激情况下均可发生。但有10%～30%的患者可无明确诱因而突然发病。且临床上还可见许多患者（约10%）以糖尿病酮症酸中毒为首发表现而发现糖尿病的。
近年来，多种糖尿病治疗手段和药物面世。其中一些疗法并无显著效果，有的患者轻信这些疗法而放弃正规治疗方案从而诱发DKA。例如我院（天津代谢病医院）曾有一女性患者患糖尿病病史已10年，近三年来一直注射胰岛素控制血糖，但其道听途说“中医按摩可降糖且不打针不吃药”，她便自行停用胰岛素采取此“治疗方法”，一周后发生了严重的糖尿病酮症酸中毒昏迷而入院，经过我们医生的抢救才转危为安。
记者：糖尿病酮症酸中毒与酮症有什么关系？
于教授：它们是疾病发展的不同阶段，根据病情发展及严重程度可分为糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒昏迷三个阶段。疾病初期仅在化验时发现尿中酮体阳性、血糖升高，而其他代谢性指标无明显异常时称为酮症。若在此时期未得到及时医治，病情继续发展，酮体这些酸性代谢产物会大量蓄积，引起血pH值（酸碱度）、二氧化碳结合力（CO2CP）下降，表现为呼吸深而快、脱水、周围循环衰竭时称为酮症酸中毒。病情若继续发展可出现神志改变，轻者烦躁，重者淡漠、迟钝、嗜睡甚至昏迷时称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。
记者：糖尿病酮症酸中毒的化验指标有何异常？
于教授：化验指标主要看尿检和血检。
（1）尿液检查：尿糖和尿酮体强阳性。
（2）血液检查：①血糖升高，通常在16.7~33.3毫摩尔/升 。②血酮体强阳性 。③二氧化碳分压（PaCO2）下降，pH值＜7.35。 ④血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后易出现低钾，血钠、氯偏低。⑤即使不合并感染，血白细胞及中性粒细胞也升高。
记者：糖尿病酮症酸中毒的临床表现有哪些？
于教授：①原有症状加重，如“三多一少”症状更加明显。②极度虚弱、乏力。③呼吸深而快，呼气时有“烂苹果”味。④明显食欲减退，恶心呕吐或腹部不适，少数病人可有剧烈腹痛，似急腹症。⑤肌肉酸痛。⑥明显脱水，黏膜干燥。⑦循环不良，脉搏加快，四肢发冷。⑧神志改变，轻者烦躁，重者淡漠、迟钝、嗜睡甚至昏迷。
记者：糖尿病酮症酸中毒的治疗原则是什么？
于教授：糖尿病酮症酸中毒一经诊断明确应立即进行治疗，治疗原则主要包括：①补液：这是首要的、极其关键的措施，通常用的液体是生理盐水，在补液过程中还应根据血糖改变改换液体种类，如葡萄糖水或糖盐水等。②小剂量胰岛素静脉输注。③补钾：病人常伴失钾，经补液已排尿就应开始静脉补钾 。④补碱：当动脉血pH值＜7.1时可用小剂量碳酸氢钠。⑤监测：每2小时测血糖一次，测定尿糖及尿酮体，注意电解质和血气变化。监测肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。⑥要积极治疗诱因及并发症，防止诱因反复。
记者：大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒有什么缺点？
于教授：以往临床实践表明，大剂量胰岛素治疗不利于糖尿病酮症酸中毒的纠正，现已不再使用。其主要缺点包括：①降糖速度过快易导致低血糖及脑水肿的发生。②大剂量胰岛素使血液中钾离子大量向细胞内转移造成严重低钾血症。
记者：小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的根据是什么？怎样应用？
于教授：近年来大量基础研究和临床实践表明，小剂量胰岛素治疗方案有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。小剂量胰岛素治疗的理论基础是：①此剂量能抑制脂肪分解和糖异生①以消除酮体。②此剂量不易导致钾转移至细胞内。③低血糖反应几乎可以避免，脑水肿发生极少。
具体的方法为按0.1单位/（小时·千克）计算，每小时静滴4～6单位为可靠剂量，治疗中每1～2小时测血糖、尿糖及尿酮体定性，以便根据测定指标调整胰岛素剂量，但具体的方案应由专业医师根据患者的不同情况采取个体化方案。
记者：用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时应注意什么？
于教授：最重要的是要遵循小剂量胰岛素治疗的原则，胰岛素的用量一般不超过50单位。若治疗2小时血糖未肯定下降，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.98毫摩尔/升时，可用5%葡萄糖加胰岛素继续静滴直至酮体消失。病人能进流食之后，改为常规皮下注射胰岛素。
记者：哪些因素能影响糖尿病酮症酸中毒的预后？
于教授：糖尿病酮症酸中毒经过及时抢救治疗，其预后多数良好。若并发肾衰、心衰或多器官功能衰竭，其预后将根据衰竭的器官数目而定。若糖尿病酮症酸中毒不及时治疗，其预后多数不良。
记者：如何预防糖尿病酮症酸中毒的发生？
于教授：酮症酸中毒如能早期发现、及时治疗，效果较好。当然，更重要的是预防酮症酸中毒的发生。
①糖尿病病人及其家属要掌握糖尿病的基础知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应及早到医院就诊。
②要严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不能随意减量，更不能中断治疗。
③经常监测血糖、尿糖、尿酮，了解尿量、体重的变化。发现血糖增高，及时就诊。有条件者可行自我血糖监测。
④坚持饮食和运动疗法，增强体质，预防感染。
⑤如果发生急性病时，特别是严重的感染，必须尽早得到医生的治疗。
（于德民教授每周二上午、每周三全天在天津市和平区同安道66号天津医科大学代谢病医院有特需门诊和专家门诊）