>>> 2006年第5期
老人尿酸增高非小事——正确用药是关键
作者：邹大进
众多研究表明，随着年龄的增高，血尿素和肌酐水平的增高，以及很多老年人因高血压经常服用利尿剂，均是导致高尿酸血症及痛风的独立危险因素。此外，老年人发生慢性肾功能损伤的概率高于年轻人，这也是导致高尿酸血症的发病率增加的原因，尤其在老年女性中多见。我们调查发现，痛风患者＞60岁的老年人约占1/3；在对1 548名＞60岁的老年人调查中也发现，高尿酸血症的患病率为15%。
高尿酸血症，主要见于40岁以上的中老年人，尤其是60岁以上的老年人。老年人易患高尿酸血症和痛风的原因是肾脏排泄尿酸的能力随年龄的增长而下降。流行病学研究提示，血尿酸水平的升高是动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素。目前认为，高尿酸血症与代谢综合征的许多成分如肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病及胰岛素抵抗等密切相关。
据统计，高尿酸血症中20%～50%有糖尿病，痛风病人中糖耐量减退占74%，痛风病人中甘油三酯升高者达75%～84%，高甘油三酯者高尿酸达82%，高血压病人中22%～38%尿酸升高，动脉硬化病人高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素。
高尿酸血症的危害
高尿酸血症与冠心病尿酸是冠心病发病的危险因子。在高尿酸血症人群中，高血压病的发病率明显高于血尿酸正常人群；由于高尿酸血症还多合并血脂代谢异常，它们合并存在必然更加重了动脉粥样硬化的发生与发展。有专家等对1 017例血管造影术证实的冠心病患者的尿酸及传统的危险因子进行检查随访研究证实，尿酸是影响冠心病患者病死率的独立预警因子。
高尿酸血症与高血压在原发性高血压患者中，高尿酸血症的发生率较高,同时合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管疾病的危险性更高。有报道其发生心脑血管事件的危险为尿酸水平正常患者的3～5倍。
高尿酸血症与血脂异常临床上及实验研究中常可发现，高尿酸血症合并血脂异常，尤其是高甘油三酯血症，甚至在健康人群中也发现血尿酸水平与血甘油三酯水平呈正相关，有人提出高尿酸血症是血脂异常的一种表现。高尿酸血症多见于老年人且常伴有体重指数(BMI)增高及腹型肥胖者,后者也称中心型肥胖，常合并有一定程度的胰岛素抵抗，资料显示这种肥胖与代谢综合征、胰岛素抵抗、高血压及血脂异常等密切相关。
高尿酸血症与糖尿病高尿酸血症可能是糖代谢紊乱的一个重要因子。有文献报道，在有糖尿病危险因素的人群中,糖耐量异常和糖尿病患者的血尿酸水平高于糖耐量正常人群。高尿酸血症可加速糖尿病患者肾脏病变的发生和发展，且血尿酸水平升高是糖尿病患者中风的前兆，这些都提示高尿酸血症与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关。
高尿酸血症与胰岛素抵抗肥胖尤其是腹型肥胖常伴有一定程度的胰岛素抵抗，腹型肥胖中高尿酸血症的发生率明显高于以皮下脂肪增多为主的肥胖，腹型肥胖与尿酸的生成增多密切相关。有专家研究认为，高尿酸血症是高胰岛素血症的一个方面，它是一个与胰岛素抵抗密切相关的独立因子，甚至可以作为一种评价胰岛素抵抗的标志物。
以上均说明，高尿酸血症在代谢综合征的演变与进展中发挥着重要作用，尤其在合并糖尿病时更加重了各种代谢紊乱，促进了糖尿病并发症的发生和发展。高尿酸血症是一些类型肾病、心血管病、脑血管疾病不良预后的可能标志，更重要的它是作为识别代谢综合征的早期标志。
无症状性老年高尿酸血症的治疗
在高尿酸血症中只有10%～20%发生痛风，而绝大多数患者为无症状性高尿酸血症，因此对其的治疗成为预防代谢综合征及痛风的新切入点。
饮食控制目前推荐的高尿酸血症饮食包括限制嘌呤、蛋白质和酒精的摄入及减轻体重。但是研究表明，不仅要通过限制热量和碳水化合物的摄入，而且增加摄入不饱和脂肪酸来替代蛋白质和饱和脂肪酸，对胰岛素抵抗患者有益，可增强胰岛素的敏感性，降低血尿酸和血脂水平。
药物治疗对饮食控制等非药物治疗后血尿酸浓度仍超过475微摩尔/升(8毫克/分升)，24小时尿酸排泄量＞6.54毫摩尔/升，或有明显高尿酸血症和痛风家族史者，即使无症状也使应用降低尿酸的药物。
促尿酸排泄药主要有苯溴马隆，又称痛风利仙，是一种新型促尿酸排泄药。服用该药的同时口服非甾体类抗炎药可以迅速控制关节的急性炎症，并可预防痛风性关节炎的急性发作。
用法用量50毫克，1次/日，渐增至100毫克，1次/日。用药期间若能同服小苏打，多饮水及饮食的控制，疗效更理想。
主要副作用肾功能明显受损时，痛风利仙可加重尿酸在体内的蓄积，诱发痛风性关节炎急性发作，故此类患者不宜选用痛风利仙。
抑制尿酸生成的药物主要有别嘌呤醇。适应证有：有尿路结石的患者，有巨大痛风石的患者，对尿酸排泄药物过敏、不能耐受或对大剂量尿酸排泄药治疗反应不佳者，尿酸产生过多型的高尿酸血症，也可用于继发性痛风。
用法用量100毫克，1次/日，与排尿酸药物合用效果更好。
主要副作用：对于肾功能不全者，特别是老年患者，应减量使用，定期检查肝肾功能、血尿常规等。
有症状老年高尿酸血症的治疗
痛风即为高尿酸血症的临床症状，它是一种可以控制的疾病,有效的治疗可以减轻痛风给患者及社会带来的沉重负担。
改变生活方式对于痛风，目前无根治方法，改变生活方式很重要。饮食控制，选用碱性食物，每天饮水不少于1500ml，以利于尿酸溶解排泄。避免饮用浓茶、咖啡、可可等饮料，避免受凉、过度疲劳、精神紧张等。
药物治疗 当血尿酸＞475微摩尔/升(8毫克/dl)时则需加用药物治疗，以防止急性痛风发作，保护肾脏、心脏等功能。目前用于痛风治疗的药物主要有别嘌呤醇和秋水仙碱，有学者提出应该根据患者的肌酐清除率或肾小球滤过率调整用药剂量，以最快速度缓解急性痛风发作及病程的进展, 避免药物不良反应。痛风急性期过后可用苯溴马隆以促进尿酸排泄，防止痛风再发。
Febuxostat（商品名未定）是一种新的黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂。一项为期2年的研究显示，Febuxostat对绝大多数患有痛风和高尿酸血症的病人有效，能够使血尿酸水平下降并稳定在354微摩尔/升(6毫克/分升)以下，减少急性痛风发作。采用每日一次，40毫克、80毫克或120毫克，长期治疗，安全性和耐受性均较好。
（作者每周二上午有专家门诊）